【看護師向け】特別訪問看護指示書とは？医療保険にいつ切り替わるのか、注意点も解説
「特別訪問看護指示書が出るのは、どんなとき？」「特別訪問看護指示書が出ると、介護保険から医療保険に切り替わるの？」と悩んだことはありませんか。
特別訪問看護指示書が出ると、普段は介護保険を使っている利用者さまでも、一時的に医療保険での訪問に切り替わります。保険の種類が変わることで、訪問回数や算定ルールも変化します。
この記事では、算定のルールや実務で役立つ注意点をわかりやすく解説します。保険の切り替えルールを正しく理解でき、迷わず対応できるようになるはずです。
特別訪問看護指示書とは？
特別訪問看護指示書とは、病状の悪化や退院直後などの理由により短期間に集中的なケアが必要と医師が判断した際に発行される、特別な指示書のことです。ここでは、通常の指示書との違いや発行される条件を紹介します。
通常の訪問看護指示書との違い
| 項目 | 特別訪問看護指示書 | 通常の訪問看護指示書 |
| 適用となる公的保険 | 医療保険 | 介護保険もしくは、医療保険 |
| 訪問できる回数 | 週4日以上 | 医療保険は原則週3日まで（例外あり）。介護保険はケアプラン等に基づく。 |
| 複数名の訪問看護師の訪問 | 可※ | 可※ |
| 有効期間 | 14日間 | 6ヶ月以内 |
特別訪問看護指示書と通常の指示書の違いは「有効期間」と「訪問回数」です。
通常の訪問看護指示書の有効期間は最長6ヶ月で、訪問回数は適用される保険制度や算定ルールに基づいて決まります。一方、特別訪問看護指示書の有効期間は14日間ですが、その間は週4日以上、1日に複数回の訪問が可能です。
※複数名で訪問看護を実施した場合の加算算定は、特別訪問看護指示書の有無だけで決まるものではありません。対象者の要件や利用者さま・ご家族の同意、訪問する職員の組み合わせなど、所定の算定要件を満たす必要があります。
特別訪問看護指示書が発行される条件
特別訪問看護指示書は、利用者さまが次のような状況にあり「主治医が週4日以上の訪問看護によるケアが必要」と判断した場合に発行されます。
- 急性感染症等の急性増悪時
- 末期の悪性腫瘍以外の終末期
- 退院した直後
特別訪問看護指示書の交付には、週4日以上の訪問看護を一時的におこなう必要性が認められることが条件の1つです。
ここでいう「一時的な必要性」とは、恒常的に頻回な訪問看護が必要な状態ではなく、急性増悪などの状態変化によって、日常の訪問回数では対応できなくなった場合を指します。
主治医は、頻回な訪問が必要となった理由を特別訪問看護指示書に記載します。また、事業所側も、指示書の交付時に利用者さまの症状や心身の状態の変化を踏まえて主治医と必要性を相談し、その結果を記録書に残さなければなりません。
特別訪問看護指示書と医療保険の関係
ここでは、特別訪問看護指示書と医療保険の関係についてご紹介します。それぞれを詳しく確認しておきましょう。
介護保険の対象者でも医療保険の訪問看護に切り替わる
介護保険利用者であっても、特別訪問看護指示書交付期間中の訪問看護は医療保険による算定となります。
一時的に「医療の必要性が極めて高い状態」とみなされるためです。この点は現場でよく誤解されやすいため、正確に理解しておきましょう。
14日間はレセプトの送り先が変わるため、請求業務においても事務担当者との連携が重要です。
医療保険で特別訪問看護指示書が交付される症状や状態
医療保険への切り替えが必要となる代表的な状態は、真皮を超える褥瘡や、気管カニューレを使用しており、頻回な観察や処置が必要な状態などです。
また、頻回な点滴管理や急性増悪時の継続的な薬剤投与が必要な場合、疼痛コントロールが難しい症例も含まれます。これらは、状態変化への迅速な対応が求められるケースも多く、医療保険で算定することで、必要に応じた頻回訪問や複数回訪問が実施しやすくなります。
関連記事：【看護師向け】訪問看護における医療保険の適用条件とは？実務内容や必要スキルもご紹介
医療保険で特別訪問看護指示書が交付される流れ
特別訪問看護指示書が交付されるまでの流れを把握しておくことで、利用者さまの病状に変化があった際にもスムーズに対応できます。
- 主治医が指示する
- 特別訪問看護指示書の内容を確認する
- 訪問スケジュールを組みケアを実施する
正しい手順を踏むことで、手厚いケアを提供できるようになるでしょう。
1. 主治医が指示する
まずは主治医による判断が必要です。
利用者さまの状態を近くで把握している訪問看護師が「呼吸の状態が悪化しているため、観察する頻度を増やした方が良いと考えます」「褥瘡が深くなっており、1日1回の処置では対応が難しい状況です」など具体的に報告することで、スムーズな交付につながるでしょう。
主治医が急性増悪や終末期などの理由から、一時的に頻回な訪問看護が必要と判断した場合は、利用者さまに必要性を説明し、同意を得たうえで特別訪問看護指示書を作成します。
訪問看護ステーションは交付された指示書の内容を確認し、指示期間やケア内容に沿って訪問を実施します。特別訪問看護指示加算の算定には、医師による必要性の判断や利用者さまの同意、指示書の交付など、所定の要件を満たすことが必要です。
2.特別訪問看護指示書の内容を確認する
指示書を受け取ったら、「指示の期間」と「具体的なケア内容」を確認しましょう。
期間は原則14日以内ですが、開始日が訪問看護を実施する日と合致しているか確認が必要です。また、処置内容（褥瘡処置や点滴など）が、通常の訪問看護指示書とどう変わったのかを読み取り、ケアの方向性をチームで共有します。
特別訪問看護指示書の書式は、厚生労働省の特別訪問看護指示書（別紙様式18）で確認できます。事前に書式の構成や記載項目を把握しておくことで、受け取った際にスムーズに内容を確認できます。
誤った内容で進めてしまうと保険請求が通らないリスクがあるため、細心の注意が必要です。
関連記事：特別訪問看護指示書の記入例を交付条件別に解説！看護師がチェックすべきポイントとは？
3.訪問スケジュールを組みケアを実施する
指示内容にもとづき、速やかに訪問スケジュールを組み直します。
医療保険に切り替わっている間は、週4日以上の訪問や1日複数回の訪問も可能です。利用者さまの状態が悪化していることに加え、これまでの訪問スケジュールの変更により、ご家族の不安も大きくなっている時期でもあるため、いつ・誰が・どのようなケアをするのかを丁寧に説明しましょう。
頻回な訪問を通じて病状の変化を詳細にアセスメントし、主治医へフィードバックすることで、利用者さまとご家族が安心して療養できる体制を整えられます。
特別訪問看護指示書が交付された際の訪問頻度と算定ルール
特別訪問看護指示書が交付されると、訪問看護の保険適用や訪問頻度、算定上の取り扱いが変わります。ここでは、訪問回数や交付回数のルール、実際のケア内容について解説します。
週4日以上・1日複数回の訪問が可能
特別訪問看護指示書が交付されている期間中は、週4日以上、利用者さまの状態や指示内容に応じて、必要な範囲で1日複数回の訪問も算定可能です。
午前と午後の訪問では、点滴の投与や褥瘡の処置、創部や皮膚状態の観察など、利用者さまの状態に応じたケアを実施できます。また、訪問していない時間帯の除圧についても、自力での体位変換の可否やご家族の介護力を踏まえ、必要な方法や頻度を検討し、継続できる支援体制を整えられるでしょう。
訪問回数が増えることで、利用者さまの状態の変化をより細かく把握し、必要なケアや支援内容を見直しやすくなります。
特別訪問看護指示書が月2回交付される条件
特別訪問看護指示書は、原則として月に1回限りで有効期間は14日間までですが、特定の条件下では月2回までの交付が可能です（合計28日間）。
- 気管カニューレを使用している方
- 真皮を超える深い褥瘡がある方
1回目の14日間が経過しても状態が改善しない場合、主治医の判断で再度交付されます。重症度の高い利用者さまに対して手厚いケアを継続できます。
指示期間中のケア内容の例
特別訪問看護指示書での訪問看護では、高度な処置や細かい観察が求められるケアが中心となります。
- 真皮を超える褥瘡の処置：褥瘡の洗浄や外用薬の塗布、除圧の徹底
- 気管カニューレからの吸引：呼吸状態や分泌物の量・性状などを観察し、必要に応じて吸引を実施
- ターミナルケアや疼痛コントロール：医師の指示にもとづく鎮痛薬の調整と、最期まで本人らしく過ごすための精神的ケア
具体的には、次のような事例もあります。
| 【事例】褥瘡が悪化した在宅療養中の高齢者への対応 糖尿病を基礎疾患に持つ80代の男性の利用者さまで、仙骨部に真皮を超える深い褥瘡が確認されました。週3回の通常訪問では十分な処置が追いつかないと判断した訪問看護師が、主治医へ報告し相談したところ、特別訪問看護指示書が発行されました。指示書の期間中は1日2回の訪問が可能となり、午前に褥瘡の洗浄・外用薬の塗布、午後に除圧の確認と皮膚状態の観察をおこなった結果、褥瘡の縮小が確認されました。 |
これらはいずれも高度な判断力が求められるケアです。専門的な知識にもとづいたアプローチで、利用者さまのQOL向上に貢献できます。
関連記事：【看護師向け】医療保険の訪問看護は何回まで？利用回数の上限と特例を解説
特別訪問看護指示書と医療保険についてよくある質問
ここでは、特別訪問看護指示書と医療保険について、よくある質問に回答します。
Q1：特別訪問看護指示書は診察なしで発行してもらえますか？
特別訪問看護指示書は、医師が利用者さまの病状を適切に把握し、頻回な訪問看護が必要と医学的に判断したうえで発行されます。
急性増悪だけでなく、退院直後や終末期など、一時的に集中的な訪問看護が必要な場合に交付されることもあります。実務上は、医師による診察や訪問看護師からの詳細な状態報告をもとに判断されるケースが一般的です。
Q2：有効期間が終わったら医療保険はどうなりますか？
もともと介護保険で訪問看護を利用しており、特別訪問看護指示書の交付によって一時的に医療保険の対象となっていた方は、指示期間の終了後、原則として介護保険での利用に戻ります。
ただし、期間終了後も厚生労働大臣が定める疾病等、ほかの医療保険の適用要件に該当する場合は、引き続き医療保険の対象となります。
訪問スケジュールや算定方法を元に戻す必要があるため、利用者さまやご家族への説明だけではなく、ケアマネジャーへの報告を忘れないようにしましょう。14日経っても状態が改善しない場合は、再交付の条件に該当しないか主治医と相談することをおすすめします。
Q3：特別訪問看護指示書が出ている14日間のうちに週3回以下に減らせますか？
医学的必要性が前提であり、訪問回数減少時は主治医との再評価が必要です。
利用者さまの状態が改善し、当初予定していた訪問回数が不要になった場合は、減少した理由や現在の状態を主治医と共有し、訪問頻度やケア内容を見直します。
なお、訪問回数が減少したことだけを理由に、医療保険での算定が認められなくなるとは一概に言えません。訪問看護指示書の有効期間や訪問看護の必要性、記録内容など、所定の要件を確認しましょう。
Q4：特別訪問看護指示書が出て医療保険に切り替わると料金は高くなりますか？
介護保険・医療保険ともに自己負担割合は1〜3割ですが、自己負担上限の仕組みや算定方法には違いがあります。
医療保険には高額療養費制度があり、所得区分に応じて1ヶ月あたりの自己負担上限額が定められています。そのため、利用状況によっては自己負担が軽減される場合があります。
ただし、実際の負担額は訪問回数や所得区分、他の医療費の状況によって異なるため、事前に確認しておくことが大切です。
特別訪問看護指示書が出ると医療保険に切り替わる！病状の変化を支える制度
特別訪問看護指示書は、利用者さまの状態が悪化した際に、看護の力を最大限に発揮するための制度です。保険の切り替えルールを正しく理解してスムーズに対応することで、利用者さまとご家族に安心してもらえるようになります。
「もっと一人ひとりの利用者さまと深く向き合いたい」「在宅での専門性をさらに高めたい」と考えているなら、訪問看護に特化した求人サイトナスキャリ（NsPace Career）をご覧ください。教育体制が整ったステーションやキャリアアップを応援する求人を多数掲載しています。
＜参考サイト・文献＞
「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に 関連する事項等について」の一部改正について｜厚生労働省
SNSシェア
ナスキャリナビ編集部 「ナスキャリナビ」は、訪問看護ステーションへの転職に特化した求人サイト「ナスキャリ」が運営するメディアです。訪問看護業界へのキャリアを考えるうえで役立つ情報をお届けしています。
