訪問看護のリハビリを医療保険で提供する算定要件と併用ルールを解説
「訪問看護ステーションでリハビリスタッフを採用したけれど、医療保険の算定ルールが合っているか不安」と感じている方もいるのではないでしょうか。
訪問看護ステーションからリハビリテーション（以下、リハビリ）を提供するには、基本的な訪問看護のルールに加えて、看護師との適切な連携に関する理解が必要です。
この記事では、医療保険が適用となる訪問看護のリハビリについて、算定要件や訪問回数制限、他施設のリハビリとの併用ルールなどを解説します。
リハビリスタッフとの連携体制についても触れていますので、算定ミスや請求上の誤りを防ぎ、適切に運営したい方は、ぜひ最後までお読みください。
医療保険で提供する訪問看護のリハビリとは
訪問看護ステーションからリハビリを提供する場合、医療保険と介護保険ではルールが異なります。ここでは、医療保険でのリハビリの位置づけと、訪問リハビリとの違いを解説します。
訪問看護ステーションから提供するリハビリの位置づけ
医療保険の訪問看護のリハビリは、訪問看護指示書にもとづき、理学療法士や作業療法士、言語聴覚士が提供するサービスです。
このリハビリは「看護業務の一環」として位置づけられており、看護師に代わって訪問する形態をとります。そのため、看護師との連携が前提となる点が特徴です。
リハビリスタッフが単独で訪問する場合でも、看護師による定期的なモニタリングや計画書の共同作成が求められます。
訪問リハビリとの違い
訪問看護ステーションから提供するリハビリと、医療機関や介護老人保健施設などから提供される訪問リハビリテーションは、運営主体や連携体制が異なります。以下の表でおもな違いをまとめました。
| 項目 | 訪問看護のリハビリ | 訪問リハビリ |
| 運営主体 | 訪問看護ステーション | 医療機関・介護老人保健施設・介護医療院 |
| 医師の指示 | 訪問看護指示書（主治医が発行） | 事業所の医師の指示および訪問リハビリテーション計画に基づく |
| 提供スタッフ | 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士 | 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士 |
| 主な連携体制 | 同じステーションの看護職員と連携し、利用者さまの状態を共有する | 事業所の医師の診療・指示をもとに、医師やリハビリスタッフ等が連携する |
| 特徴 | 看護職員との情報共有を通じ、医療的な視点を含めた支援を提供できる | 医師の診療と訪問リハビリテーション計画に基づき、生活機能の維持・回復を支援する |
訪問看護ステーションのリハビリは、同じステーションの看護職員と日常的に情報共有しながら支援できる点が特徴です。一方、訪問リハビリは、事業所の医師の診療・指示と訪問リハビリテーション計画に基づいて提供されます。
バイタルサイン測定や創傷処置などが必要な利用者さまに対しても、看護師とリハビリスタッフが役割分担しながら対応できる点が、訪問リハビリとの違いです。
訪問看護のリハビリを医療保険で提供するための算定要件
医療保険で訪問看護のリハビリを提供するには、「訪問看護基本療養費」を算定する基準を満たす必要があります。
なかでも、リハビリを提供する際に確認しておきたいのが「訪問看護指示書にリハビリの必要性が記載されていること」と「医療保険でリハビリを受ける対象者に該当すること」の2つです。それぞれ詳しく解説します。
主治医が発行した訪問看護指示書にリハビリの指示が記載されている
医療保険で訪問看護のリハビリを提供するには、主治医から訪問看護指示書の交付を受けていることが前提です。
リハビリを提供するうえでチェックすべき点は、以下のとおりです。
- 「留意事項及び指示事項」のⅡにある「理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が行う訪問看護」が選択されているか
- 「1日あたり○分を週○回」の欄に、訪問時間と回数が記載されているか
訪問看護指示書に記載された指示内容にもとづいてサービスを提供します。記載内容が不明確な場合は、主治医に確認して明確な指示を受けるようにしましょう。
訪問看護指示書の書式は介護保険と同様で、有効期間も同じく6か月以内です。
医療保険で訪問看護のリハビリを受ける対象者に該当する
医療保険で訪問看護のリハビリを受けられる対象者は、以下に該当する方に限られます。
- 40歳未満の方
- 40～64歳で16特定疾病に該当しない方
- 40～64歳の特定疾病の方のうち、要支援・要介護に該当しない方
- 65歳以上で要支援・要介護に該当しない方
- 厚生労働大臣が定める疾病等（別表第7）に該当する方
- 特別訪問看護指示期間中の方
このうち、別表第7にあてはまる利用者さまは、介護保険の被保険者であっても医療保険が優先されます。
なお、精神科訪問看護指示書に基づく精神科訪問看護は、通常の訪問看護基本療養費とは算定体系が異なります。精神科訪問看護では、保健師・看護師・准看護師のほか、精神障害を有する方への看護について所定の経験等を有する作業療法士も精神科訪問看護基本療養費の対象となります。そのため、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士による通常の訪問看護とは分けて考える必要があります。
利用者さまの保険適用を誤ると請求ミスにつながるため、対象者の確認は慎重におこないましょう。
関連記事：【看護師向け】訪問看護における医療保険の適用条件とは？実務内容や必要スキルもご紹介
医療保険で訪問看護のリハビリを提供できる回数
医療保険では、訪問看護のリハビリを提供できる回数に制限があります。ここでは、基本的な回数制限と、回数制限が解除される条件について解説します。
利用者さま1人につき週3日までが基本
医療保険では、原則として1日1回、週3日までと定められています。この制限は訪問看護全体の回数です。
たとえば、月曜日に看護師が訪問した場合、その週は水曜・金曜のように、残り週2日の訪問しかできません。
看護師とリハビリスタッフの訪問を組み合わせる際は、この上限を意識してスケジュールを組む必要があります。
条件によって週4日以上の訪問が可能
以下にあてはまる場合は、前述した回数制限が解除され、週4日以上の訪問が可能となります。
- 別表第7に該当する方
- 医療保険の対象者のうち別表第8に該当する方
- 特別訪問看護指示期間中の方
ここで注意したいのは、別表第8に該当するだけでは医療保険適用の条件ではない、という点です。
別表第8は、すでに医療保険対象者である方が該当した場合に回数制限が解除される条件となります。
たとえば、40歳未満の利用者さまが別表第8に該当する場合、医療保険の対象者であり、かつ回数制限が解除されるため、週4日以上の訪問が可能です。
医療保険が適用となる訪問看護のリハビリにかかる料金
医療保険の訪問看護のリハビリの料金は、訪問回数や訪問するスタッフによって異なります。
ここでは、週3日以内の訪問、週4日目以降の訪問、同日訪問のそれぞれのケースについて解説します。
週3日以内の訪問の場合
訪問看護基本療養費（Ⅰ）では、週3日目までの訪問について、看護師とリハビリスタッフで算定額に違いはありません。いずれも1日につき5,550円を算定します。
たとえば、週2日リハビリスタッフが訪問する場合、5,550円×2回=11,100円となります。
准看護師が訪問する場合のみ5,050円となり、その差は500円です。
週の4日目以降にリハビリスタッフが訪問した場合
訪問看護基本療養費（Ⅰ）では、週4日目以降の訪問について、看護職員とリハビリスタッフで算定額が異なります。
看護師が訪問する場合は6,550円に増額されますが、リハビリスタッフは週3日目までと同じ5,550円のままです。以下の表は、週4日目以降の職種別の料金です。
| 訪問するスタッフの職種 | 週4日目以降の料金（1日につき） |
| 保健師・助産師・看護師 | 6,550円 |
| 准看護師 | 6,050円 |
| 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士 | 5,550円 |
たとえば、週4日訪問する場合を考えてみましょう。
4日目にリハビリスタッフが訪問する場合、5,550円×3回+5,550円で合計22,200円となります。一方、4日目に看護師が訪問する場合は、5,550円×3回+6,550円で合計23,200円となり、1,000円の差が生じます。
スケジュール調整の際は、この料金差も考慮すると良いでしょう。
同じ訪問看護ステーションの看護師とリハビリスタッフが同日に同じ利用者さまに訪問した場合
医療保険での訪問看護は、原則1日1回が限度です。
ただし、厚生労働大臣が定める疾病等に該当する利用者さまや、特別訪問看護指示書が交付されている利用者さまに対しては、必要に応じて1日に2回または3回以上の訪問看護をおこなうことができます。
たとえば、午前中に看護師が訪問し、午後にリハビリスタッフが訪問するケースです。このように必要に応じて1日に複数回訪問した場合は、要件を満たすことで「難病等複数回訪問加算」を算定できます。
加算額は、1日の訪問回数や、同一建物において同日に当該加算等を算定する利用者さまの人数などによって異なります。
| 訪問回数 | 1人または2人 | 3～9人 | 10～19人 | 20～49人 | 50人以上 |
| 1日に2回 | 4,500円 | 4,000円 | 3,700円 | 3,500円 | 3,300円 |
| 1日に3回以上（月20日目まで） | 8,000円 | 7,200円 | 6,300円 | 4,800円 | 4,100円 |
| 1日に3回以上（月21日目以降） | 8,000円 | 6,900円 | 5,200円 | 3,500円 | 3,000円 |
※人数は、同一建物に居住する利用者さまの総数ではなく、同一日に難病等複数回訪問加算、精神科複数回訪問加算または包括型訪問看護療養費を算定する利用者さまの合計人数です。
たとえば、対象となる利用者さまに対して、午前中に看護師が訪問し、午後にリハビリスタッフが訪問したとします。同一建物において同日に当該加算等を算定する利用者さまが1人の場合、1日に2回の訪問となるため、難病等複数回訪問加算は4,500円です。
レセプト請求の際は、難病等複数回訪問加算の対象となる利用者さまかどうかに加え、1日の訪問回数や同一建物における算定対象者数などを確認しましょう。
参考：厚生労働省「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法」※令和8年度改定後の内容
医療保険で訪問する際の看護師とリハビリスタッフの連携体制
医療保険で訪問看護のリハビリを提供する場合、看護師とリハビリスタッフの連携が欠かせません。ここでは、看護師による定期的なモニタリング、計画書の共同作成、日常的な情報共有の3つのポイントについて解説します。
看護師による定期的なモニタリングの実施
医療保険では、リハビリスタッフが中心となってサービスを提供している利用者さまに対して、看護職員による定期的な訪問と評価が求められています。看護職員は、利用開始時に加え、利用者さまの状態等の変化に応じて訪問し、病状やその変化を評価します。
- 利用開始時
- 利用者さまの心身状態に変化があった場合
- ご家族など、利用者さまを取り巻く環境に変化があった場合
- 訪問看護指示書の内容に変更があった場合 など
なお、看護職員が訪問する頻度について、「3か月に1回」などの一律の基準が定められているわけではありません。利用者さまの状態や療養環境などに応じて、必要なタイミングで訪問・評価することが重要です。
看護職員による訪問では、全身状態や医療的なリスクなどを確認し、その内容をリハビリスタッフと共有します。状態に変化がみられた場合は、必要に応じて主治医への報告や訪問看護計画の見直しにつなげましょう。
訪問看護計画書・報告書を連携して作成する
訪問看護計画書および訪問看護報告書は、看護師（准看護師を除く）と理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が連携して作成します。
計画書や報告書には、看護職員による病状や全身状態の評価と、リハビリスタッフが把握した身体機能や生活状況などを一体的に反映することが重要です。
事業所の体制に応じて、カンファレンスや電話、ICTツール、記録などを活用し、必要な情報を共有できる仕組みを整えましょう。
たとえば、以下のような点を両職種で共有します。
- 利用者さまの病状や全身状態の変化
- リハビリの目標や訪問頻度
- 転倒や誤嚥などの医療的リスク
- 日常生活動作や療養環境の変化
これらを確認することで、実践的で質の高い計画書を作成できるでしょう。
日常的な情報共有
訪問看護計画書の共同作成と並行して、日常的な情報共有の仕組みを整えることが連携強化につながります。
とくにリハビリスタッフが訪問した際に「いつもと様子が違う」と感じた場合は、看護職員に速やかに情報共有できる体制を整えておくことが重要です。
発熱や転倒、意識レベルの低下、呼吸状態の悪化など、緊急性の高い変化については、あらかじめ事業所内の連絡方法や対応手順を決めておくとよいでしょう。
必要に応じてカンファレンスを実施するなど、日常的に情報共有できる仕組みを整えることで、看護職員とリハビリスタッフが連携した訪問看護につながります。
これらの情報共有の仕組みを整えることで、看護師とリハビリスタッフの連携が強化され、利用者さまに対してより質の高いサービスを提供できるようになります。
医療保険の訪問看護リハビリと他施設との併用ルール
医療保険の訪問看護と他のリハビリテーションサービスを組み合わせる場合、利用するサービスの制度区分や算定要件によって取扱いが異なります。
ここでは、訪問看護ステーションの理学療法士等による訪問看護と、医療保険の疾患別リハビリテーション、介護保険の訪問・通所リハビリテーションとの関係を整理します。
| 組み合わせ | 制度上の考え方 |
| 医療保険の疾患別リハビリ × 介護保険の訪問・通所リハビリ | 給付調整あり。同一疾患等については介護保険リハへの移行後、医療保険の疾患別リハの算定が原則制限される。移行期には一定の例外あり |
| 医療保険の訪問看護リハビリ × 介護保険の訪問・通所リハ | 上記の疾患別リハの給付調整とは別の扱い。それぞれの適用・算定要件を確認する |
| 医療保険の疾患別リハビリ × 医療保険の訪問看護リハビリ | 異なる算定体系。訪問看護側の対象要件や主治医の指示等を確認する |
レセプト請求の際は、併用するサービスとの組み合わせに応じて算定の可否を確認することで、ミスを防げます。
訪問看護のリハビリを医療保険で提供する際によくある質問
医療保険で訪問看護のリハビリを提供する際に、よく寄せられる質問について解説します。
実務上の疑問点を事前に確認し、スムーズな運営につなげましょう。
Q1：介護保険と同様に医療保険にも理学療法士等による訪問の減算があるのでしょうか？
医療保険には、介護保険のような「理学療法士等の訪問回数が看護職員を超えた場合の減算」はありません。
ただし、看護師による定期的なモニタリングは必要です。
Q2：リハビリスタッフが単独で初回訪問をおこなっても良いですか？
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が訪問看護を提供する利用者さまについては、利用開始時に看護職員が訪問し、利用者さまの病状やその変化について適切に評価することが求められています。
ただし、「初回の訪問看護そのものを必ず看護職員が担当しなければならない」とする規定ではありません。リハビリスタッフが訪問する場合でも、利用開始時には看護職員による訪問・評価を行い、看護職員とリハビリスタッフが連携して訪問看護計画書を作成する必要があります。
看護職員による訪問では、バイタルサインや全身状態、既往歴、服薬状況、医療処置の有無などを確認し、利用者さまの病状や医療的なリスクを評価します。
Q3：特別訪問看護指示書が交付された場合、リハビリの訪問回数制限はどうなりますか？
特別訪問看護指示期間中（最大14日間）は週3日の訪問回数制限が解除され、リハビリも同様に頻回な訪問が認められます。
この期間は医療保険が適用され、必要に応じて毎日の訪問も可能です。
ただし、特別訪問看護指示書が発行されるときは、利用者さまの状態が悪化している可能性があるため、リハビリの可否については主治医に確認することが推奨されます。
関連記事：訪問看護の特別指示書が交付される条件とは？期間や回数のルールも解説
医療保険での訪問看護のリハビリを正しく理解し、質の高い運営を目指そう
医療保険の訪問看護のリハビリでは、算定要件、併用ルール、看護師との連携など、押さえるべきポイントが多くあります。
ケアマネジャーや利用者さまからの質問にも自信を持って答えられるよう、正確な知識を身につけることが大切です。
看護師とリハビリスタッフの適切な連携体制を構築し、利用者さまに質の高いサービスを提供していきましょう。
「ナスキャリ（NsPace Career）」では、訪問看護ステーションの求人情報を豊富に掲載しています。ぜひご活用ください。
＜参考サイト・文献＞
一般社団法人全国訪問看護事業協会 訪問看護実務相談Q＆A令和6年版 2024年 中央法規出版株式会社 p12,38,39,69,70,260,261,272,286
訪問リハビリテーションの指示書とは｜有効期限や算定、書式について｜全国在宅医療マネジメント協会
「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」の一部改正について｜厚生労働省
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