【疾患別】精神科訪問看護計画書の記入例をご紹介！書き方のポイントやNG例も解説
「精神科訪問看護計画書ってどう書けば良いんだろう？」「参考にできる記入例はないかな？」
このように、精神科訪問看護計画書の書き方に悩んでいる方も少なくありません。精神科訪問看護計画書を記入する際には、押さえるべきポイントがいくつかあります。
この記事では、精神科訪問看護計画書の基本的な書き方を、統合失調症・うつ病・不安障害の記入例とともに解説します。目標や支援内容を設定するポイント、避けたい記入例と改善方法も紹介するため、利用者さまに合った計画を立てる際の参考にしてください。
精神科訪問看護計画書の必要性
精神科訪問看護計画書は、主治医が交付した精神科訪問看護指示書や利用者さまの希望、心身の状態などを踏まえ、看護目標や具体的な支援内容をまとめる書類です。
訪問看護指示書には、病状や留意事項、必要な処置などが記載されています。看護師などはその内容と利用者さまの希望・生活状況を踏まえ、具体的な目標や支援内容を訪問看護計画書にまとめます。
厚生労働省は訪問看護計画書の取扱いについて、「主治医と連携を図り適切な指定訪問看護を提供するため、定期的に訪問看護計画書を提出しなければならない」と公表しています。
訪問看護計画書は、サービスの提供にあたり、利用者さまやご家族に内容を説明し、同意を得たうえで作成します。その後も利用者さまの状態に応じて定期的に評価・見直しを行い、主治医へ提出します。作成や提出の時期は、事業所の運用や医療機関との取り決めによって異なります。
精神科訪問看護計画書の記入例と基本的な書き方
精神科訪問看護計画書の主な記載項目を確認しましょう。精神科訪問看護計画書は、以下の要素で構成されています。
- 利用者さまの基本的な情報（氏名・生年月日・住所など）
- 看護・リハビリテーションの目標および看護の目標
- 年月日
- 療養上の課題・支援内容および評価
- 衛生材料等が必要な処置の有無・処置の内容・衛生材料等および必要量
- 訪問予定の職種
- 備考
看護師以外の職種が訪問する場合には、「訪問予定の職種」の欄に職種および訪問日の記載が必要です。ただし、看護師のみが訪問する場合には、記載しなくても問題ありません。
看護目標は短期目標と長期目標を立てる
看護・リハビリテーションの目標および看護の目標は、訪問看護指示書や利用者さまの状態を踏まえたうえで設定します。精神科訪問看護では、利用者さまが「こうなりたい」と思える目標を、利用者さまにもわかりやすい言葉で設定することが大切です。
長期目標は、利用者さまが将来的に目指したい生活や実現したい姿を示す目標です。一方、短期目標は、長期目標の達成に向けて少しずつ取り組める具体的な目標を設定します。短期目標は数週間から数か月程度で評価・見直しを行うことが多く、利用者さまの状態に応じて柔軟に変更していきます。
たとえば、昼夜逆転によりご家族の助けがなければ日常生活を送れない状況を問題とし、「自分のペースで家事ができるようになりたい」を長期目標に置いたとします。その際、短期目標には「週1日は朝7時までに起きられるようになる」「毎日1食は自分で食事を用意できる」など、達成状況を確認しやすい内容を設定します。
また、目標を立てる際は、「○○したい」「○○できるようになりたい」といった利用者さま自身の言葉や思いをできるだけ反映させることで、主体的に取り組みやすい看護計画につながります。
ただし、訪問看護は主治医の指示にもとづいて提供するサービスであるため、訪問看護指示書やケアプランの内容と整合性を保ちながら目標を設定することが重要です。
療養上の課題には優先順位をつける
訪問看護の利用者さまは、療養上の課題を複数抱えているケースもあります。課題が複数ある場合には、以下に当てはめて優先度が高いものから対応しましょう。
- 自傷・他害、急激な症状悪化など、生命や安全に関わる課題
- 服薬中断や睡眠不足など、ほかの問題を悪化させる可能性がある課題
- 食事や清潔保持など、日常生活への影響が大きい課題
- 利用者さまが特に改善したいと希望している課題
優先順位は看護師だけで決めず、利用者さまの希望や主治医の指示、支援チームの意見も踏まえて検討します。複数の課題を記載する場合は、「#1」「#2」などの番号を付けると、優先順位が伝わりやすくなります。
OP・TP・EPを活用して支援内容を整理する
訪問看護計画書の支援内容は、基本的にOP（観察計画）・TP（ケア計画）・EP（教育計画）に分けると、必要な支援を整理しやすくなります。ただし、OP・TP・EPによる記載は必須ではありません。事業所の様式や利用者さまの状況に応じて、わかりやすい方法で記載しましょう。
また、在宅酸素療法や気管カニューレの使用など特別な管理が必要な場合や、訪問計画、福祉サービスの利用状況など既存の欄に書き切れない内容は「備考」に記入します。
精神科訪問看護では、OP・TP・EPだけでは、利用者さまの希望や強み、本人が大切にしていることを十分に表現しにくい場合があります。そのようなときは、WRAPの考え方を支援内容に取り入れる方法もあります。
WRAPとは、Wellness Recovery Action Planの略で、利用者さま自身が元気でいるための方法や、調子を崩したときの対処法、周囲に求めるサポートなどを整理するセルフマネジメントの方法です。「希望」「自分の責任」「学ぶこと」「自分の権利を守ること」「サポート」の5つのコンセプトを大切にしながら、利用者さまと支援者が一緒に考えていきます。
計画書にWRAPの視点を取り入れる際は、利用者さまの言葉や思いを尊重し、「どのような生活を送りたいか」「調子が良いときにできていることは何か」「不調時にどのような支援を希望するか」などを支援内容に反映します。
たとえば、利用者さまが「音楽を聴きながら、公園を10分歩けるようになりたい」と話した場合は、その希望をもとに、体調や不安の程度に応じた方法を一緒に検討します。本人が選んだ目標や方法を反映することで、自己選択や自己決定を大切にした支援につながります。
定期的に評価と計画の見直しをおこなう
精神科訪問看護計画書は、一度作成したら終了ではありません。作成後も定期的に評価をおこない、計画の見直し・修正をする必要があります。
計画を立てる際には必ず評価日を決め、定期的に目標到達度の確認と計画内容の妥当性を検討しましょう。目標を達成できなかった場合には、達成に至らなかった原因を分析し、必要であれば修正や新たな計画の立案が必要です。
たとえば、不安障害を抱える利用者さまに対し「毎日30分の外出ができる」を短期目標として設定していたものの、実際には強い不安により月に1回しか外出できていなかったとします。この場合、毎日30分という基準が利用者さまの状態に合っていない可能性があるため、「1週間に1回30分の外出ができる状態」といった目標に修正します。
【疾患別】精神科訪問看護計画書の課題・支援内容の記入例
精神科看護計画書において、課題・支援内容の記入に悩む方も多いでしょう。ここでは、代表的な精神疾患別に訪問看護計画書の課題・支援内容の記入例を紹介します。作成する際の参考にしてください。
統合失調症：病状悪化の防止に向けた服薬管理支援
統合失調症の利用者さまで、服薬の理解が不十分であることが問題となっているケースの看護計画です。
| 看護目標 長期目標：自宅で病状が悪化せずに安定した生活を送れる 短期目標：他者の援助を受けながら適切に服薬を継続できる | ||
| 年月日 | 課題・支援内容 | 評価 |
| 2026年3月25日 | #1 薬の目的や服薬継続について十分に納得できておらず、自己判断で中断する可能性がある OP ・バイタルサイン ・言動 ・表情 ・利用者さまやご家族の、服薬の目的や必要性に対する理解 ・病識の有無 ・服薬の状況 ・副作用の有無・程度 ・睡眠状況 ・食事・飲水状況 ・体重 ・生活環境の状態 TP ・服薬しやすい環境を本人と一緒に整える ・必要に応じて、薬の保管場所や服薬確認の方法を本人と検討する EP ・本人の思いを確認しながら服薬継続について一緒に考える ・薬についての不安や不満などがあれば伝えてほしいことを説明する ・利用者さまの状態や副作用に応じた対処方法を一緒に検討する | |
服薬に対する理解や納得が十分でない場合、自己判断による中断につながる可能性があります。そのため、短期目標には、利用者さまが薬への不安や困りごとを相談しながら、必要な支援を受けて服薬を継続できることを設定しています。
うつ病：廃用症候群の予防に向けた日中活動支援
うつ病の利用者さまで活動性の低下が問題となっているケースの看護計画です。「廃用症候群」は医学的な表現であるため、利用者さまと共有する看護目標では、「無理のない範囲で身体を動かせる」など、本人が理解しやすい言葉に置き換えています。
| 看護目標 長期目標：体調に合わせながら、自分でできる家事や日常生活動作を続けられる 短期目標：無理のない範囲で、週1回程度の散歩やストレッチに取り組める | ||
| 年月日 | 課題・支援内容 | 評価 |
| 2026年3月25日 | 療養上の課題 #1 意欲や活動性の低下により、筋力や日常生活動作が低下する可能性がある OP ・バイタルサイン ・精神症状の有無・程度 ・活動意欲の有無・程度 ・疲労感や倦怠感の程度 ・言動や表情 ・睡眠状況 ・食事・水分摂取状況 ・病識の有無 ・褥瘡の有無 ・関節拘縮の有無・程度 ・筋力や歩行状態 ・日常生活動作の状況 TP ・本人のつらさや活動に対する思いを傾聴する ・その日の体調や意欲に合わせて、取り組める活動を一緒に考える ・本人が希望する場合は、短時間の散歩やストレッチを一緒に行う ・できたことを本人と振り返り、負担にならない範囲で継続を支援する EP ・休息を取りながら少しずつ身体を動かすことの意味を、本人の理解度に合わせて説明する ・疲労や気分の落ち込みが強い場合は、無理をせず相談してよいことを伝える ・本人の状態に合った散歩やストレッチの方法を提案する ・家族には、活動を無理に促さず、本人のペースを尊重して見守るよう説明する | |
意欲や活動性の低下が続くと、筋力や日常生活動作の低下につながる可能性があります。そのため、短期目標には、利用者さまの体調や意欲に合わせて、無理なく身体を動かせることを設定しています。
OPでは、抑うつ症状や活動意欲だけでなく、睡眠、食事、疲労感なども確認します。活動量だけに注目せず、活動後に症状が悪化していないかを評価することも大切です。
TPやEPでは、一方的に散歩や運動を勧めるのではなく、利用者さまの希望やその日の状態を確認しながら、一緒に取り組める内容を考えます。家族へ協力を依頼する場合も、励ましや活動の強要が負担にならないよう、本人のペースを尊重した関わりを共有しましょう。
不安障害：パニック発作・予期不安のある利用者さまの外出支援
パニック発作・予期不安により、外出ができない状態にある利用者さまの看護計画の例を紹介します。
| 看護目標 長期目標：不安を自身でコントロールし、日常生活を安全に送れるようになる 短期目標：支援者と相談しながら、週1回、本人が安心できる範囲で外出を試せる | ||
| 年月日 | 課題・支援内容 | 評価 |
| 2026年3月25日 | 療養上の課題 #1 パニック発作や予期不安により外出ができていない OP ・バイタルサイン ・言動 ・表情 ・パニック発作の頻度 ・服薬状況 ・精神状態 ・睡眠状況 ・食欲の有無 ・食事量 ・外出の有無・外出時間の程度 ・不安の表出の程度 TP ・本人の思いを傾聴する ・本人の希望や不安の程度を確認しながら、無理のない範囲で外出を支援する ・必要時、ほかの職種と連携しながら不安のコントロールに向けた援助をおこなう EP ・パニック発作時に本人が実践しやすい対処法を一緒に確認する ・不安が強くなった際の相談先や対処方法を一緒に整理する | |
訪問時には、本人の希望や不安の程度を確認し、無理のない範囲で外出方法を一緒に検討します。外出を一方的に促すのではなく、本人が安心して取り組める距離や時間、同行者などを相談することが大切です。
また、利用者さまによっては、パニック発作が出たときの不安が大きいために外出できないケースもあります。そのため、発作時の対処法を指導することをEPに記載しました。
精神科訪問看護計画書を作成する際のポイント
精神科訪問看護計画書を作成する際には、いくつか押さえるべきポイントがあります。常に利用者さまに最適な支援を提供できるよう、作成前にしっかりとポイントを把握しておきましょう。
精神科訪問看護指示書に沿った内容にする
精神科訪問看護計画書は、主治医が交付した精神科訪問看護指示書を踏まえ、利用者さまの希望や心身の状態、生活状況と整合する内容にします。まずは、精神科訪問看護指示書の留意事項や指示を確認しましょう。
精神科訪問看護指示書に「昼夜逆転傾向のため日中の活動性向上が必要」「服薬状況の確認が必要」などの指示が記載されている場合は、それらを組み込んで看護計画を立てます。
たとえば「ストレッチや散歩などの運動を取り入れることについて一緒に考える」「訪問時に服薬状況や薬に対する困りごとを確認する」などです。
課題解決に向けて具体的かつ実行可能な目標を設定する
看護目標は、課題解決に向けて具体的かつ実行可能な目標を設定することが大切です。目標設定のフレームワーク「SMARTの法則」を利用すると、具体的で実行可能な目標を作成しやすくなります。
- S：Specific（具体的に）
- M：Measurable（測定可能な）
- A：Achievable（達成可能な）
- R：Relevant（関連性がある）
- T：Time-bound（期限を設定する）
SMARTの法則を活用して目標を具体的にすると、達成状況を評価しやすくなり、利用者さまと支援者の間で目指す状態を共有しやすくなります。
たとえば、「筋力を維持するために運動習慣を身につけたい」という目標を立てる場合、「毎日運動できる」だけでは、いつまでに、どのような運動に取り組むのかが明確ではありません。
そこで、「1か月以内に、体調の良い日に週1回、10分程度の散歩を試せる」など、期限や頻度、内容を具体的に設定します。ただし、数値や期限が利用者さまの負担やプレッシャーにならないよう、本人の希望や症状、生活状況を踏まえて一緒に検討し、必要に応じて柔軟に見直すことが大切です。
誰が見てもわかりやすい内容を意識する
精神科訪問看護計画書は、利用者さまやご家族とも共有するため、医療従事者以外にも伝わる表現を心がけることが大切です。
専門用語はできる限り使わずに、補足説明も入れながらわかりやすい内容の記載を心がけましょう。具体的には、「服薬アドヒアランスを維持する」ではなく、「薬について困ったことを相談しながら服用を続けられる」という表現に変更できます。
また、目標を記載する際には、看護師目線ではなく利用者さま目線を意識することが大切です。例として、「転倒させない」は看護師目線ですが、「転ばない」にすると利用者さま目線にできます。
利用者さま・ご家族の強みを活かす内容にする
看護計画を立てる際は、課題だけでなく、利用者さまやご家族がすでにできていること、得意なこと、生活の中で続けている習慣にも目を向けることが大切です。こうした強みを支援内容に取り入れることで、利用者さまが無理なく取り組みやすい、個別性のある計画につながります。
たとえば、薬の飲み忘れがある利用者さまが、日頃からスマートフォンを使い慣れており、毎日決まった時間に確認する習慣があるとします。この場合、スマートフォンを活用できることを強みと捉え、本人の希望を確認したうえで、アラーム機能や服薬支援アプリの利用を提案する方法があります。
また、ご家族が利用者さまの体調変化に気づきやすい、本人が好きな活動をよく理解しているなどの強みがある場合は、その力を支援に活かすこともできます。ただし、ご家族に負担が偏らないよう、本人とご家族の希望や役割を確認しながら計画に反映することが重要です。
訪問看護計画書は最低2年間保管する
訪問看護計画書は、開示を求められるケースもあります。
訪問看護計画書は、関係法令や事業所の規程に沿って適切に保存する必要があります。介護保険に関する厚生労働省通知では、訪問看護計画書等を2年間保存することが示されています。自治体の条例や事業所の規程で、より長い保存期間が定められている場合もあるため確認しましょう。
精神科訪問看護計画書で見られるNG記入例と改善方法
ここでは、精神科訪問看護計画書で間違いやすい例を紹介します。改善方法もあわせて解説するため、精神科訪問看護計画書を作成する前に確認してみてください。
訪問看護指示書・ケアプランの内容に沿っていない
精神科訪問看護は、主治医が交付する精神科訪問看護指示書にもとづいて提供します。介護保険の居宅サービス計画や、相談支援専門員が作成するサービス等利用計画など、ほかの支援計画がある場合は、それらの内容とも整合性を図ることが大切です。
そのため、指示書に記載された留意事項や支援方針を確認し、利用者さまの希望や生活状況も踏まえて看護目標と支援内容を設定しましょう。
たとえば、精神科訪問看護指示書に「外出は短時間とし、家族が同伴すること」と記載されているにもかかわらず、看護計画に「精神症状が安定している場合は、単独での外出を促す」と記載すると、主治医の指示と矛盾してしまいます。
精神科訪問看護指示書の内容を改めて確認し、利用者さまの希望や生活状況も踏まえながら、主治医の指示と整合する看護目標・支援内容を設定しましょう。居宅サービス計画やサービス等利用計画など、ほかの支援計画がある場合は、それらとの整合性を図ることも大切です。
看護目標や支援内容があいまい
精神科訪問看護計画書では、看護目標や支援内容があいまいになっているケースもあります。
たとえば、「服薬を継続できる」という目標だけでは、いつまでに、どのような状態になれば達成と判断するのかがわかりません。
この場合は、「次回の評価日まで、服薬できなかった日や薬への不安を訪問時に伝えられる」など、利用者さまの状態に合わせて、評価しやすい内容に修正します。
特に短期目標や支援内容は、期限、回数、時間、具体的な行動などを用いて記載することが大切です。ただし、数値や期限が利用者さまの負担にならないよう、本人の希望や症状を踏まえて設定しましょう。
精神科訪問看護計画書に関するよくある質問
ここでは、精神科訪問看護計画書に関するよくある質問をご紹介します。
Q1：精神科訪問看護計画書の様式は、事業所ごとに変えてもよいですか？
厚生労働省は「訪問看護計画書等の記載要領等について」において、精神科訪問看護計画書は様式3を標準として作成するものであることと明記しています。そのため、基本的には様式3をもとに作成が必要です。
Q2：精神科訪問看護の計画書を評価するポイントはありますか？
評価時は、立案した看護目標に対する現状の到達度を確認するのが大切です。介入した結果どうだったかをアセスメントして記載します。
看護師の印象だけで判断せず、バイタルサインや服薬状況などの客観的情報と、利用者さまの発言や実感などの主観的情報を組み合わせて評価することが重要です。
計画を継続する場合は、その理由や今後の支援方針がわかるように記載します。記載方法は事業所の様式や運用に従いましょう。
Q3：精神科訪問看護計画書の作成にかかる時間を短縮するコツはありますか？
病態生理の理解を深め、標準看護計画をもとにして作成することが時間短縮に役立ちます。
また、紙やWordなどを使用して訪問看護計画書を作成すると、看護内容の記載や計画の立案に多くの時間がかかってしまいます。電子カルテの帳票作成機能にあるテンプレートを活用したり、よく使用する看護問題や計画内容を定型文として登録したりするなど、効率良く作成できる仕組みを作るのがおすすめです。
記入例を参考に個別性のある精神科訪問看護計画書を作成しよう
精神科訪問看護計画書は、利用者さまへ最適な看護を実現するために重要な書類です。作成する際には、精神科訪問看護指示書やケアプランを確認し、方針や指示に沿った看護目標・計画を立案するのが大切です。
この記事で紹介した精神疾患別の記入例を参考にし、利用者さま一人ひとりに合った精神科訪問看護計画書を作成しましょう。
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＜参考サイト・文献＞
訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の取扱いについて｜厚生労働省
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