訪問看護計画書の書き方とポイントを例文付きで解説！

訪問看護を実施するためには、計画書の作成が必要です。訪問看護計画書は厚生労働省に定められた項目をふまえた内容でなければいけません。

訪問看護の経験が浅い人は「訪問看護計画書はどのように書くの？何を書けば良い？」と悩んでしまうことと思います。

この記事では、訪問看護計画書の書き方やポイントを解説します。例文も紹介していますので、ぜひお読みください。

訪問看護計画書とは

訪問看護計画書とはアセスメントに基づき、利用者さまの希望や心身の状態、そして訪問看護指示書の内容を考慮して記載するものです。また、利用者さまの療養上の目標や具体的なサービス内容が含まれます。さらに、必要な衛生材料やその他の支援についても記載します。

訪問看護指示書を作成する際にはまず、作成の目的や記載する内容について知っておきましょう。

ここでは、訪問看護計画書の目的や基本構成などについて解説します。

訪問看護計画書を作成する目的

訪問看護計画書は、訪問看護利用者さまの健康状態やニーズを評価し、立案した計画を記載する文書です。

訪問看護計画書を作成する目的は以下のとおりです。

• 看護ケアの方針や手順を明確にする
• 多職種との連携や情報共有を促進する
• 利用者さまやご家族に看護ケアの内容を伝える
• 利用者さまのセルフケアの促し

訪問看護計画書の主な目的は、利用者さまの個々の状況やニーズに合わせた看護ケアを提供するための方針や手順を明確にすることです。具体的には、利用者さまの心身の状態を理解し、看護介入や治療の目標を設定します。

また、医師や他の医療関係者との連携や情報共有を促進し、連携の円滑化を図ります。さらに、訪問看護計画書は利用者さまやご家族に対して、提供される看護ケアの内容や予定を明確に伝える役割も果たします。

そして、利用者さま自身がセルフケアできるようにし、継続的なサポートを受けられるように促す役割もあります。

訪問看護計画書の基本構成

訪問看護計画書の基本構成は、厚生労働省で定められています。

以下の項目を記載しなければいけません。

• 利用者氏名
• 生年月日
• 要介護認定の状況
• 住所
• 看護・リハビリテーションの目標
• 計画書の作成年月日
• 問題点・解決策
• 評価
• 衛生材料等が必要な処置の有無
• 処置の内容
• 衛生材料等
• 必要量
• 備考
• 作成者

出典：訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の取り扱いについて｜厚生労働省

訪問看護計画書の作成者

訪問看護計画書を作成できるのは、看護師または保健師です。准看護師は作成できません。

理学療法士や作業療法士が訪問する場合は、看護職員と専門的視点からケアの内容や目標について協議し、連携して作成します。

計画書を作成できたら、作成した職種と氏名を記入します。理学療法士や作業療法士と作成した場合は必ず看護師の氏名と連名で記載しましょう。

訪問看護計画書の作成手順・評価

訪問看護の看護計画も病院での看護計画と基本的には変わりません。ただし、訪問看護では多方面にわたる情報を集め、長期的な計画が重要になります。利用者さまの思いや生活を続ける視点を含め、計画を立てます。

作成する手順と評価は以下のとおりです。

1. アセスメント
2. 看護診断
3. 計画立案
4. 評価・実施

それぞれについて説明します。

アセスメント

以下のような情報を集め、整理してアセスメントします。

• 心身の状態
• 家族や介護状況
• 生活の状況
• 療養生活への希望　など

健康状態、生活状況などを把握し、リスクやニーズを特定します。アセスメント結果をもとに、適切な看護計画を立案します。

訪問看護指示書のアセスメントでは、利用者さまの身体的・精神的状態を総合的に評価することが必要です。

看護診断

アセスメントで得た情報をもとに、治療や療養中に利用者さまが直面する可能性のある、あるいは既に抱えている問題を特定します。これらの問題に看護診断名を付けます。

ご本人の思い、生き方、習慣などを中心に、ご家族の状況とともに考えていくことで、支援するべきことが分かるでしょう。

計画立案

日常の暮らしを続ける視点をもち、利用者さまやご家族とともに、訪問看護指示書やケアプランに基づき、サービス・援助内容を計画します。

利用者さまの安全性や快適さを最優先に考え、チームとの連携を密にし、目標を具体的かつ実現可能なものに設定します。また、利用者さまやご家族の意向や希望を尊重し、柔軟性を持たせながら、計画を継続的に評価・修正していくことが重要です。

評価・実施

計画に沿って看護を実施します。ケアの実施後は利用者さまのニーズに合っているかなどを、利用者さまやご家族、多職種とともに評価し、必要であれば評価の見直しを行います。

評価は、利用者さまの目標達成の可否を判断するプロセスです。目標が達成された場合、看護問題は解決され、計画された看護介入は不要になります。

目標が達成されない場合、看護問題は未解決のままであり、看護介入を継続します。継続する場合、未達成の原因を慎重に考えましょう。目標が過度に高すぎたか、看護計画が不十分だったか、計画の実施が不足していたかなどを考慮し、目標を変更したり、計画を追加したり、実施の改善を図ったりします。

また、看護問題が新たに追加される場合も少なくありません。たとえば、呼吸状態が悪化して、在宅酸素療法が開始された場合、在宅酸素療法をふまえた看護問題が発生します。利用者さまの状況に合わせて、看護問題の立案・実施・評価を行っていきます。

訪問看護計画書の保管

訪問看護指示書の保存期間は2年間です。

保管方法は、利用者さまのプライバシーを守りながら、安全かつアクセス可能な場所に保管しなければいけません。通常は、施設内の安全なファイリングシステムや電子ファイルシステムを使用し、計画書にアクセスできるスタッフを限定します。機密性を保つために、計画書には適切なラベルや識別子を付け、不正なアクセスを防ぐためのセキュリティ対策を実施します。

場合によっては、紙媒体でカルテ管理をおこなっているところもあるでしょう。その場合は、鍵付きの金庫で保管することもあります。

訪問看護計画書の作成時のポイント

目標は、訪問看護指示書や居宅サービス計画書の目標を考慮しつつ、利用者さまやご家族の望む生活に合わせて個別に設定します。その際には、以下の3つのポイントを考慮しましょう。

• 主治医の指示を確認する
• 利用者さまとご家族の希望を反映する
• 利用者さまやご家族にも分かりやすいように記載する

主治医の指示を確認する

まず、主治医の指示に適合しているかを確認し、適切なケアプランを含んでいるかを検討します。ケアマネージャーによりケアプランが作成されている場合は、ケアプランと訪問看護計画書の内容が整合するようにケアマネージャーと調整して作成する必要があります。

利用者さまとご家族の希望を反映する

利用者さまとご家族の希望を反映しているかを確認します。

利用者さまやご家族の希望を反映することで、ニーズを満たせ、質の高い療養生活を送ることにつながります。そして、利用者さまやご家族との信頼関係を築け、効果的なケアの提供が可能になります。

そのため、訪問看護計画書の作成において、利用者さまやご家族の悩みや心配ごとなどを把握し、希望や要望を十分に考慮することが不可欠です。良好なコミュニケーションをとり、専門的な視点でニーズを把握しましょう。

利用者さまやご家族にも分かりやすいように記載する

訪問看護計画書は主治医のほか、利用者さまやご家族にも定期的な提出が義務づけられています。1〜6ヶ月に1度を目安に作成し、内容を本人に説明して同意を得たうえで、本人に交付します。

具体的にわかりやすく記載することが重要です。

【記入例あり】訪問看護計画書の書き方

ここまで訪問看護指示書の書き方のポイントなどを解説してきました。

それでは実際に、どのように書くのか記入例を紹介しながら、項目ごとの書き方について解説していきます。

基本情報の記載方法

計画書には、利用者さまについて以下の基本情報を記載します。

• 利用者さまの氏名
• 生年月日
• 要介護認定の状況
• 住所

要介護認定の状況は更新されることもあるため、認定証を確認して記載しましょう。

看護・リハビリテーションの目標

看護・リハビリテーションの目標では、目標を簡潔にわかりやすくまとめます。

【記入例】

看護・リハビリテーションの目標   安定した健康状態で、自宅で生活できる 介護方法を獲得し、介護者の介護負担ができるだけ少ない状態で過ごせる。

目標は主語を利用者さまにし、利用者さまの視点から記載します。利用者さまや家族のニーズを反映させることが重要です。また、達成可能な目標にします。

問題点・解決策

看護リハビリテーションの目標をふまえて、訪問看護を行う上での問題点、解決策、評価を具体的に記入します。

【記入例】

年月日	問題点	解決策
R3,10.1	＃1脳出血再発の可能性 認知機能の低下あり症状の悪化に気づかれないリスク生活行動すべてに介助が必要麻痺があり活動が少ないため、筋力低下のリスク	全身状態・バイタルサインの把握 IN.OUTの確認。尿量・排便状況の確認 服薬管理 皮膚状態の確認。必要時に軟膏等の確認。 清潔援助 想起を促すコミュニケーションやリハビリテーション 他機関との連携

看護問題リストでは、最も優先順位の高い問題を＃1としてリストの一番上に書きます。それ以降は順に数を振りながら、優先順位の高い順に問題を列挙していきます。

処置の内容・衛星材料・必要量

衛生材料などが必要になる処置がある場合、「処置の内容」および「衛生材料等」について具体的に記入します。「必要量」については1ヶ月間に必要となる量を記入します。

【記入例】

処置の内容	衛生材料（種類・サイズ）等	必要量
尿道カテーテルの管理	膀胱留置カテーテル16Fr 滅菌蒸留水 10ccシリンジ キシロカインゼリー 畜尿バック	膀胱留置カテーテル16Fr　2本/月 畜尿バック　1個/月 滅菌蒸留水　2本/月 キシロカインゼリー　40ml/2」

訪問予定の職種

訪問予定の職種および訪問日について、利用者さまにわかるように記載します。

【記入例】

看護師：週に2回（水曜日、金曜日） 作業療法士：週に1回（月曜日）

曜日が固定されていない場合は、「1日、3日」など日付を記載してもよいです。

備考欄

利用者さまに対する訪問の計画、特別な管理に要する内容、ほかの保険や医療制度または福祉サービスの利用状況、そのほか留意すべき事項などを記入します。

【記入例】

備考欄 他ステーション：○○訪問看護ステーション、訪問入浴（火・土）

まとめ

利用者さまにケアを提供するために必要な訪問看護計画書。厚生労働省で定められた項目を記載しなければいけません。また、内容は訪問看護指示書に沿って記載し、利用者さまや家族のニーズを反映させることが大切です。

適切な訪問看護計画書は、質の高い看護ケアにつながります。この記事では、記載すべき項目や書き方のポイント、記入例などを分かりやすく解説しています。これから、訪問看護計画書を作成する方はぜひ参考にしてください。