精神科特別訪問看護指示書とは？交付条件や交付後にできることを詳しく解説
利用者さまの状態が急変した際に、主治医から「精神科特別訪問看護指示書」が交付される場合があります。そのときに「通常の指示書と何が違うのか」「内容は合っているのか」と不安を感じた経験はないでしょうか。
精神科特別訪問看護指示書は、急性増悪時などに一時的な頻回訪問を可能にする重要な指示書です。しかし、記載内容や訪問のルールを正しく理解していないと、算定ミスや返戻につながるリスクがあります。
この記事では、精神科特別訪問看護指示書の交付条件と記載内容のチェックポイント、交付後にできること、注意点を解説します。初めて交付を受けた方も、記載内容が合っているかを確認したい方も、ぜひ参考にしてください。
精神科特別訪問看護指示書とは
精神科特別訪問看護指示書とは、精神科訪問看護を利用中の方が症状の急激な悪化により、一時的に訪問回数を増やす必要があると主治医が判断したときに発行される指示書です。様式は「別紙様式17の2」が使用されます。
具体的には、服薬の自己中断、家族との関係悪化や引っ越しなどの環境変化、幻聴・妄想の急激な悪化といった場面で発行されます。
通常の精神科訪問看護指示書が「継続的な訪問の基本指示」であるのに対し、精神科特別訪問看護指示書は「急性期の一時的な対応」のためのものです。そのため、単体では使用できず、精神科訪問看護指示書と合わせて必要になります。
関連記事：精神科訪問看護指示書のチェックポイントは？書ける医師と訪問時の注意点も解説
精神科特別訪問看護指示書と通常の特別訪問看護指示書との違い
精神科特別訪問看護指示書は、交付できる医師や月2回交付の可否など、通常の特別訪問看護指示書とは異なるルールが設けられています。両者のおもな違いは、以下のとおりです。
| 項目 | 通常の特別訪問看護指示書 | 精神科特別訪問看護指示書 |
| おもな対象 | 身体疾患を有する利用者さま | 精神疾患を有する利用者さま |
| 交付できる医師 | 主治医であれば診療科問わず可能 | 精神科を担当する医師のみ |
| 月2回交付 | 気管カニューレ使用者・真皮を越える褥瘡の利用者さまに限り可能 | 例外規定なし・月1回のみ |
| セットで必要な指示書 | 通常の訪問看護指示書 | 精神科訪問看護指示書 |
とくに月2回交付の可否は混同しやすいポイントです。精神科特別訪問看護指示書には例外規定がないため、同月内に2枚目は発行できません。
関連記事：訪問看護の特別指示書が交付される条件とは？期間や回数のルールも解説
精神科特別訪問看護指示書が交付される条件
精神科特別訪問看護指示書は、以下の条件がそろったときに交付されます。
- 通常の精神科訪問看護指示書が交付されている
- 服薬中断などにより利用者さまの状態が急性増悪した
- 一時的に頻回な訪問が必要と精神科を担当する主治医が判断した
交付できるのは精神科を標榜する保険医療機関で精神科を担当する医師のみで、月1回を限度として交付されます。
前述したとおり、月2回交付の例外規定はない点に注意しましょう。
精神科特別訪問看護指示書のチェックポイント
精神科特別訪問看護指示書を受け取ったら、以下の項目をかならずチェックしましょう。
精神科訪問看護指示書を交付している医師が作成しているか
- 指示期間は14日間以内であるか
- 交付は月に1回であるか
- 「一時的に訪問看護が頻回に必要な理由」が記載されているか
各項目の確認ポイントを詳しく解説します。
精神科訪問看護指示書を交付している医師が作成しているか
精神科特別訪問看護指示書は、利用者さまの診療を担当する精神科の主治医から交付を受けます。
たとえば、精神科を担当していない内科医が、精神疾患を理由に精神科訪問看護指示書を交付した場合、精神科訪問看護に関する算定要件を満たさない可能性があります。
精神科訪問看護指示書や精神科特別訪問看護指示書を受け取った際は、指示医が精神科を担当する医師であるかを確認しましょう。あわせて、指示医や医療機関などの記載内容に相違がないかも確認しておくことが大切です。
指示期間は14日間以内であるか
精神科特別訪問看護指示書の指示期間は、最長14日以内です。14日を超える期間が記載されている場合は、指示期間を確認し、必要に応じて主治医へ修正を依頼しましょう。
たとえば、4月15日が開始日であった場合、4月28日までが指示書期間となります。
なお、14日はあくまで上限であり、医師の判断でより短い期間が設定される場合もあります。
交付は月に1回であるか
精神科特別訪問看護指示書は月1回のみ交付可能です。
通常の特別訪問看護指示書では、気管カニューレ使用者や真皮を越える褥瘡の利用者さまに限り月2回の交付が認められていますが、精神科特別訪問看護指示書にはこの例外規定がありません。
同月内に2回交付されている場合は医師に確認しましょう。
「一時的に訪問看護が頻回に必要な理由」が記載されているか
服薬中断などによる急性増悪といった、頻回訪問が必要な理由が具体的に書かれていることを確かめます。この理由が不明確または未記載の場合は、算定の根拠が弱くなるためです。
たとえば、服薬を自己中断し不眠や興奮状態が強くなっている場合や、幻覚・妄想の増悪により日常生活に支障が出ている場合などが該当します。
不備が疑われる場合は、訪問開始前に医師へ確認・追記を依頼しましょう。
精神科特別訪問看護指示書の交付でできること
精神科特別訪問看護指示書が交付されると、週4日以上の訪問と90分を超える長時間の訪問が可能となります。それぞれ詳しくみていきましょう。
週4日以上の訪問
精神科特別訪問看護指示書が交付されると、通常週3日までの訪問回数の制限が緩和され、交付日から14日を限度として毎日の訪問が算定可能となります。退院後3か月以内の週5日制限についても同様に緩和されます。
たとえば、退院直後で生活リズムが整っておらず服薬管理が不安定な利用者さまに対し、状態が安定するまで毎日訪問するケースが想定されます。
急性増悪後の不安定な時期に集中的な訪問看護を提供することで、早期の状態安定を支援します。
90分を超える長時間訪問
精神科特別訪問看護指示書が手元にある利用者さまは、90分を超える訪問が可能となる「長時間精神科訪問看護加算」の算定対象となります。
通常の30分以上90分未満の訪問では対応しきれない支援が必要な場合に、週1回に限り5,200円／回の算定が可能です。
具体的には、強い不安や希死念慮がみられる利用者さまに対して、傾聴や環境調整、ご家族への支援を含めて時間をかけて対応する場合などが該当します。
精神科特別訪問看護指示書にもとづく訪問での注意点
精神科特別訪問看護指示書の交付を受けたあとは、通常の訪問とは異なるルールが適用されます。
要件を正しく理解していないと、実際に訪問をおこなっても算定できないケースや、返戻の原因となる場合があります。ルールをしっかり把握したうえで対応しましょう。
精神科訪問看護指示書との併用が必須
精神科特別訪問看護指示書は、精神科訪問看護指示書とセットでなければ効力を持ちません。
精神科特別訪問看護指示書のみでは訪問できないため、受け取る際は精神科訪問看護指示書が手元にあること、かつ有効期間内であることをかならず確認しましょう。
訪問看護計画書の再作成が必要
精神科特別訪問看護指示書が交付された場合は、利用者さまの状態や頻回訪問が必要となった理由を踏まえて、精神科訪問看護計画を見直します。必要に応じて訪問頻度や観察項目、ケア内容などを変更し、主治医と連携しながら現在の状態に合った計画に整えましょう
たとえば、週2日の見守り中心の訪問から、毎日の訪問に変更し服薬管理や症状観察を重点的におこなう内容へ見直すケースが考えられます。
計画書の作成にあたっては主治医と話し合いながら進め、頻回訪問が必要な理由や具体的なケア内容を反映させましょう。
精神科特別訪問看護指示書の交付だけで精神科複数回訪問加算は算定不可
精神科特別訪問看護指示書が交付されても、それだけでは精神科複数回訪問加算を算定できません。
通常の特別訪問看護指示書は、出された段階で1日2回以上の訪問が可能となりますが、精神科特別訪問看護指示書で精神科複数回訪問加算を算定するには、以下の要件をすべて満たす必要があります。
- 精神科訪問看護基本療養費・24時間対応体制加算を届け出ている
- 精神科複数回訪問加算に係る届出書を地方厚生（支）局に提出している
- 精神科在宅患者支援管理料を算定する医療機関と連携している
- 主治医が複数回の訪問看護の必要性を認めて指示書に記載している
複数回の訪問が必要な場合は、事前に要件を満たしているか確認しておきましょう。
精神科特別訪問看護指示書に関するよくある質問
精神科特別訪問看護指示書に関して、現場でよく寄せられる疑問をまとめました。
算定ミスや対応の遅れを防ぐためにも、事前に確認しておきましょう。
Q1：精神科特別訪問看護指示書が交付されてもGAF尺度の記録は必要ですか？
精神科特別訪問看護指示書の交付期間中も、GAF尺度の記録は必要です。月の初日の訪問時に判定値を以下の書類に記載します。
- 訪問看護記録書
- 訪問看護報告書
- 訪問看護療養費明細書
記載漏れは算定ミスにつながるため、通常どおり対応しましょう。
Q2：精神科特別訪問看護指示書の指示期間が終了したら訪問はどうなりますか？
精神科特別訪問看護指示書の指示期間終了後は、すぐに通常の訪問回数制限に戻ります。
原則週3日まで（退院後3か月以内は週5日まで）の制限に戻るため、指示期間終了前にスタッフへ周知し、訪問スケジュールを調整しておく必要があります。
利用者さまの状態が引き続き不安定な場合は、今後の訪問頻度や支援方法について主治医と相談しましょう。精神科特別訪問看護指示書は月1回が限度のため、同月中に再度交付を受けて頻回訪問を継続することはできません。翌月以降も急性増悪が続き、要件を満たす場合には、主治医が改めて必要性を判断します。
Q3：精神科特別訪問看護指示書の発行により利用者さまの負担額は変わりますか？
保険の種類は変わりませんが、訪問回数の増加にともない自己負担額は増加します。
また、週4日目以降は精神科訪問看護基本療養費の算定額が変わるため、1日あたりの負担額も異なります。保健師・看護師・作業療法士が30分以上訪問する場合、1日あたりの目安は以下のとおりです。
| 訪問時間 | 週3日目まで | 週4日目以降 |
| 30分以上 | 5,550円 | 6,550円 |
週4日目以降は、30分以上の訪問で1日あたり1,000円増加します。1割負担の場合、1日あたりの自己負担額は100円の差です。
訪問看護では、サービス内容や費用について利用者さまやご家族に事前に説明することが求められています。指示期間中に訪問回数が増える場合も、負担額の変動についてしっかり説明しておきましょう。
Q4：精神科特別訪問看護指示書が必要だと感じたとき、訪問看護師から医師に依頼しても良いですか？
訪問看護師から主治医に対し、精神科特別訪問看護指示書の必要性を相談すること自体は問題ありません。
あくまで医師の判断で発行されるものですが、定期的に自宅を訪問する訪問看護師は、利用者さまの生活状況や症状の変化を把握する機会があります。
利用者さまの急性増悪のサインを確認したら速やかに主治医へ報告し、発行の必要性を相談しましょう。
報告の際は、いつからどのような症状が見られるか、これまでの状態とどのように変化したかを具体的に伝えることで、医師が必要性を判断しやすくなります。訪問看護師からの積極的な情報提供は、適切なタイミングでの指示書交付につながり、利用者さまへ迅速にケアを提供できます。
精神科特別訪問看護指示書のルールを理解してスムーズな訪問につなげよう
精神科特別訪問看護指示書は、急性増悪時に集中的なケアを提供するための重要な指示書です。
交付条件やチェックポイント、訪問する際のルールを正しく把握しておくことが、算定ミスや対応の遅れを防ぐことにつながります。受け取る際は記載内容を確認し、不備があれば速やかに医師へ修正を依頼しましょう。
また、期間中は主治医との連携を密にし、利用者さまの状態変化に迅速に対応できる体制を整えておくことが大切です。
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＜参考サイト・文献＞
一般社団法人全国訪問看護事業協会 訪問看護実務相談Q＆A令和6年版 2024年 中央法規出版株式会社 p21,39,40,90,92,346,348
訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について｜厚生労働省
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