看護記録とは？書き方の5つの基本原則とSOAP・DARの例文、効率化する方法
「看護記録の書き方が本当に正しいのか自信がない」「患者さまのケアを優先すると記録が終わらない」
そんな悩みを抱えている看護師の方はいらっしゃいませんか。看護記録は、看護実践を証明し、多職種と情報を共有するための大切なツールです。書き方の基本を押さえれば、記録の質が上がり、作成の時間も短縮できます。
この記事を読むと、看護記録の目的や構成、書き方の5つの基本原則が整理できます。記録に迷う時間を減らし、患者さまの状態を正確に伝えられる看護記録を書けるようになるでしょう。
看護記録とは
日本看護協会の『看護記録に関する指針』では、看護記録を「あらゆる場で看護実践を行うすべての看護職の実践過程の一連の過程を記録したものである。」と定義しています。目的や書く内容を詳しく見ていきましょう。
看護記録の目的
日本看護協会の「看護業務基準」によると、看護記録の目的は次の3つです。
- 看護実践を証明する：専門的な判断にもとづいて行った看護実践を明らかにする
- 看護実践の継続性と一貫性を担保する：看護師で共有し、途切れないケアを提供する
- 看護実践の評価および質の向上を図る：記録を振り返り評価してケアの質を高める
看護記録は診療録と同様に法的証拠となり、記載した看護実践が診療報酬算定の要件を満たしていることを示す根拠にもなります。
看護記録に書く内容
看護記録には、患者さまの基礎情報や観察した内容、実施したケア、患者さまの反応、評価などを記載します。
大切なのは、看護実践の過程が分かるように書くことです。「何を観察し、どう判断し、何を行い、その結果どうなったか」が読み取れる記録にする必要があります。また、看護師だけでなく、多職種や患者さま・ご家族が読む可能性も意識して記載しましょう。
看護記録の基本構成
看護記録は患者さまの状態を把握・共有するために、複数の様式を組み合わせています。基礎情報から看護問題を整理し、看護計画を立て、その後の経過を記録して、最後に看護サマリーへまとめる流れです。
| 様式 | 役割 | 作成するタイミング |
| 基礎情報（データベース） | 患者情報を把握する | 入院・利用開始時 |
| 看護計画 | ケア内容を決める | 問題抽出後 |
| 経過記録 | 日々の状態を記録する | 毎日の看護実践 |
| 看護サマリー（要約） | 次の担当者へ引き継ぐ | 転棟・退院・入所時 |
それぞれを理解すると、記録のつながりをイメージしやすくなります。
患者さまの基礎情報（データベース）
基礎情報とは、患者さまの状態を把握するための基本となる記録です。
たとえば、病歴や既往歴、現在の治療内容、使用薬剤、アレルギーなどの情報に加え、ADL（日常生活動作）や家族構成、生活環境なども記載します。
身体面だけではなく心理的・社会的・スピリチュアルな側面も把握することで、患者さまに合わせた看護計画を立案できます。
看護計画
看護計画とは、患者さまの健康問題と期待する成果、期待する成果を得るための目標と具体的なケア内容をまとめた記録です。
「どのような状態を目指すのか」という患者さまの目標を設定し、その達成に向けて観察項目や援助内容を具体的に記載します。看護計画を共有することで、担当看護師が変わっても一貫したケアを提供できます。
経過記録
経過記録とは、患者さまの意向や訴え、健康問題、治療・処置、看護実践などの経過を記載したものです。頻繁かつ、日々の看護実践のたびに記載するのが経過記録です。
患者さまの状態がどのように変化し、それに対してどのようなケアを行ったのかを時間の経過とともに記載します。なお、施設によってはクリニカルパス（診療計画書）を用いて経過を管理する場合もあります。
看護サマリー
看護サマリーとは、患者さまの健康問題の経過や情報を要約したものです。
退院時や転棟時、他施設への転院時などに作成し、次にケアを担当する看護師へ引き継ぎます。受け取った看護師がすぐに患者さまの状況を理解できるよう、継続して必要な看護や注意点を簡潔にまとめます。
看護記録の種類と書き方の例文
看護記録では、SOAPやフォーカスチャーティング（DAR）、経時記録などの記録方法が用いられます。また、患者さまの問題を中心に情報を整理するPOS（問題志向型システム）という考え方もあります。それぞれの考え方や特徴は異なるため、違いを理解しておくと作成しやすくなります。
SOAP
SOAPは、S（主観的情報）・O（客観的情報）・A（アセスメント）・P（計画）の4項目で記録する方法です。
| 【例文】 S：「昨夜は傷が痛くて眠れなかった」 O：体温37.2℃、創部に発赤あり。夜間の睡眠時間は約3時間。 A：創部痛により睡眠が妨げられている。感染の可能性も考慮し観察が必要。 P：疼痛時の鎮痛薬使用について医師に相談。創部の観察を継続。 |
SOAPは、患者さまの訴えから看護師の判断、今後の対応までを整理しやすい記録様式です。問題ごとに記録できるため、現場でよく用いられます。
関連記事：看護記録SOAPの書き方｜例文つきでわかりやすく解説【テンプレートつき】
DAR
フォーカスチャーティングは、患者さまにとって重要な出来事や状態（Focus）に着目し、D（Data）・A（Action）・R（Response）の形式で経過を記録する方法です。
| 【例文】 F：創部痛 D：「傷が痛い」との訴えあり。表情をしかめている。NRS 7 A：医師の指示にもとづき鎮痛薬を投与。体位を調整。 R：投与30分後にNRS 3へ低下。「楽になった」と話す。 |
※NRS（Numerical Rating Scale）：痛みを数字で評価するための指標
「その時点で注目すべきこと（Focus）」を中心に記録し、ケア後の患者さまの反応まで整理できるため、介入の効果を振り返りやすくなります。
POS
POS（問題志向型システム）は、患者さまが抱える問題を中心に診療やケアを進める考え方です。
| 【例文】 情報収集： 食事摂取量は5割程度。水分摂取量は700mL/日、3日間排便がない。「あまり喉が渇かない」と話している。 問題の明確化： 水分摂取不足により、脱水や便秘のリスクが高い。喉の渇きを自覚しにくく、自発的な飲水が難しいと考えられる。 解決策の立案： 1日1,000mL以上の水分摂取を目標とし、定期的に飲水を促す。水分補給の必要性を説明し、飲水量を記録する。 計画の実施： 訪問時に飲水を促し、飲水量を記録した。患者さまは「少しずつなら飲めそう」と話し、1日の飲水量は1,050mLまで増加した。今後も継続して経過を観察する。 |
基礎情報から看護問題を抽出し、問題リスト・看護計画・経過記録を関連づけて管理します。問題ごとの経過を追えるため、「ケアによって患者さまがどう変化したか」を把握しやすい特徴があります。
経時記録
経時記録とは、時間の流れに沿って出来事を記載する方法です。
| 【例文】 14:00 訪室。呼吸苦の訴えあり。SpO2 88%（室内気）、呼吸数32回/分。 14:05 医師へ報告。医師の指示により鼻カニューレで酸素2L/分投与開始。 14:20 SpO2 95%へ改善。呼吸苦の軽減を確認。 |
「いつ・何が起きたか」が一目で分かるため、急変時や救急外来、術後管理の場面などでよく活用されます。患者さまの状況や観察したこと、対処後の反応について正確な時間とともに記載しましょう。
看護記録の書き方の基本原則と記録のルール
看護記録は、読み手が誤解しないよう、事実にもとづいて記載しなければなりません。ここでは、看護記録を書く際に押さえておきたい基本原則とルールを紹介します。
客観的な事実を書く
看護記録には、看護師の印象や推測ではなく、実際に確認した事実を記載します。誰が読んでも同じように状況を理解できる記録にする必要があります。患者さまが話したことは「」を使って書きましょう。
| NG例 | OK例 |
| 不穏だった | ベッドから繰り返し立ち上がろうとする様子が見られた |
| 痛そうだった | 「傷がズキズキして眠れませんでした」と訴えた |
| 元気がない | 表情が乏しく、会話は短文のみ。食事摂取量は3割だった |
| 肺炎の疑い | 37.8℃の発熱、湿性咳嗽あり。右下肺野で副雑音を聴取したため医師へ報告した |
| 熱が高い | 体温39.1℃、脈拍110回/分 |
不穏や痛そうといった表現ではなく、具体的な行動を書くことで伝わりやすくなります。
診断ではなく観察した内容にする
看護師が医学的診断を独自に確定したかのような表現は避け、観察した事実と、それにもとづく看護上のアセスメントを記載します。
たとえば、「狭心症の疑い」と書くのではなく、「胸部圧迫感を訴え、冷汗がみられる。胸痛は歩行時に出現し、安静で軽減。心筋虚血の可能性を考慮して医師へ報告」と記載します。
個人情報の保護を徹底する
看護記録には、患者さまの個人情報が含まれるため、取り扱いには細心の注意が必要です。以下のように情報管理を徹底しましょう。
- 患者さまの情報が表示された電子カルテを開いたまま離席しない
- SNSへ症例を書き込まない
- 記録を無断で印刷しない
看護師には、保健師助産師看護師法により守秘義務が課せられています。個人的な興味や関心から、患者さまの記録を閲覧したり、第三者へ情報を漏らしたりしてはいけません。
観察した後はすぐに記録する
看護記録は、観察やケアを実施したら速やかに記載することが基本です。記録が遅れると、時間や内容が不明確になる可能性があります。
施設で認められた方法で必要事項を一時的に控え、状況が落ち着いたら速やかに正式な記録へ反映しましょう。患者情報を記載したメモの管理・廃棄は施設の規程に従います。
記録の修正・保管ルールを守る
看護記録は、後から内容を書き換えたと疑われないよう、修正方法には、以下のようなルールがあります。
- 修正前の記録が読めるように残す
- 追記は日時を明記する
- 紙カルテでは修正液や塗りつぶしは使用しない
- 電子カルテでは修正履歴を残す
看護記録の質を向上させる方法
看護記録は、ルールどおりに書くだけでは十分ではありません。患者さまの状態や看護師の判断が読み手に伝わる記録にすることで、情報共有や継続ケアの質が向上します。
根拠のあるアセスメントを書く
アセスメントでは、「なぜそのように判断したのか」が読み手に伝わるよう観察した事実と判断を結びつけて記録します。
「呼吸状態が悪い」と書くだけでは、なぜそう判断したのかが伝わりません。「SpO2が92%へ低下し、努力呼吸が見られる。安静時にも呼吸数が26回/分と多いことから、呼吸状態の悪化が疑われる」のように事実と判断を書きます。根拠を明らかにすることで、多職種が同じ視点で患者さまの状態を把握しやすくなります。
多職種が理解できる表現を使う
看護記録は、看護師だけでなく医師やリハビリテーションのスタッフ、薬剤師など多くの職種が共有する記録です。そのため、誰が読んでも理解できる表現を心がけましょう。
また、略語を使用する場合は、施設で使用が認められているものだけを使うことが基本です。「使用できる略語一覧」や「看護記録マニュアル」でルールを定めている場合があるため、確認してから使用すると誤解や情報伝達ミスを防げます。
患者さまの変化を時系列で記録する
看護実践の一連の過程は、時間の経過とともに記載します。
「いつ、何が起こり、どう対応し、その結果どうなったか」が追えるように書くと、患者さまの状態の変化が見えてきます。情報を断片的に書くのではなく、流れが分かるように記録することで、次にケアを担当する看護師や多職種も患者さまの状態を理解しやすくなります。
記録内容を振り返り改善につなげる
記録を書いたあとは、「事実と判断が区別できているか」「必要な情報が漏れていないか」「読み手が状況をイメージできる内容になっているか」などを見直しましょう。
先輩看護師や同僚からフィードバックを受けることも、記録の質を高める方法の1つです。自分では気づきにくい表現のあいまいさや情報不足を確認でき、次回以降の記録へ活かせます。
また、多くの医療機関では、看護記録の監査を実施し、記載基準に沿って必要な情報が適切に記録されているかを確認しています。
看護記録の保存期間と法律上のルール
看護記録の保存期間は、法令によって定められています。根拠となる法令によって年数が異なる点に注意が必要です。
看護記録の保存期間
看護記録の保存期間は、適用される法令や記録の種類によって異なります。主な保存期間は、次のとおりです。
| 対象となる記録 | 保存期間 | 法的根拠 |
| 保険医療機関における、診療録以外の療養の給付に関する帳簿・書類 | 3年間 | 保険医療機関及び保険医療養担当規則 第9条 |
| 病院における看護記録など、医療法施行規則で定められた診療に関する諸記録 | 2年間 | 医療法施行規則 第22条の3 |
なお、助産記録は5年間、指定訪問看護における訪問看護記録書などの所定の記録は、完結の日から2年間の保存が求められています。保存期間は記録の種類や適用される規定によって異なるため、勤務先の規程もあわせて確認しましょう。
開示請求や改ざん禁止の注意点
看護記録は、開示請求の対象となる診療記録の1つであり、裁判では重要な法的証拠として扱われるため、事実を適切に記録・保管しなければなりません。
看護記録に不備があると、観察や処置を行っていても「実施していない」と判断されるリスクがあります。
実際に、電子カルテへの虚偽入力や診療記録の改ざんが裁判で問題となった事例も報告されています。記録を訂正する際は、元の記載が確認できる形で修正履歴を残し、施設のルールに従って対応しましょう。
看護記録を効率化・簡素化する方法
看護記録に時間がかかりすぎると、患者さまと向き合う時間が減り、残業の原因にもなります。ここでは、今日から実践できる工夫を紹介します。
観察やケアの直後に要点だけ記録する
看護記録は、1日の終わりにまとめて書くのではなく、観察やケアの直後に要点だけでも記録すると効率的です。
時間が経ってから思い出して書こうとすると、内容があいまいになったり、記録漏れが生じたりします。
忙しい場合でも、ラウンドや処置のあとに2〜3分だけ記録する時間を確保すると、まとめ書きによる残業の防止にもつながるでしょう。
定型文やテンプレートを活用する
よく入力する内容は、定型文やテンプレートを活用すると記録時間を短縮できます。
電子カルテには、定型文の登録やテンプレート、単語登録などの機能が備わっていることが多く、バイタルサインや処置内容、観察項目などを登録しておくと入力の手間を減らせます。
ただし、テンプレートをそのまま使用すると患者さまの状況が伝わりません。定型文をベースにしながら、症状や反応、看護師の観察結果を追記し、個別性のある記録に仕上げることが大切です。また、前回の状態や別患者の情報を誤って残さないよう、入力後に内容を確認することも必要です。
必要な情報を整理してから記録する
書き始める前に、伝えるべき内容を整理すると、迷わず簡潔な記録を書けます。
記録する際は、「患者さまにどのような変化があったか」「どのようなケアを実施したか」「その結果どうなったか」を意識すると、必要な情報を整理しやすくなります。
すべてを書こうとすると要点がぼやけるため、看護実践の流れが分かる情報を優先して記載しましょう。記録前に30秒ほど内容を整理するだけでも、入力の迷いが減り、記録時間の短縮につながります。
施設の記録ルールや様式を確認する
看護記録を効率的に書くためには、まず勤務先の記録ルールや記録様式を確認しましょう。
看護記録の書き方は施設によって異なり、SOAPやDAR、経時記録など採用している様式もさまざまです。ルールを理解せずに自己流で記録すると、修正が増えたり、情報共有がしにくくなったりする恐れがあります。
まずは看護記録マニュアルや記載基準を確認し、「どの様式を使うのか」「何を記録すべきか」を把握しておくことが大切です。
看護記録に関するよくある質問
看護記録について、よく聞かれる質問にお答えします。
Q1.看護記録で使ってはいけない表現はありますか？
看護師の推測や主観による評価を含む表現は避けるべきです。
「わがまま」「協力的でない」といった言葉は、読み手によって受け取り方が変わります。「点滴のルートを触る動作が繰り返し見られた」のように、観察した事実をそのまま表現しましょう。
Q2.看護記録は手書きと電子カルテのどちらがよいですか？
どちらが優れているというものではなく、施設の運用に応じて選択されます。
電子カルテは情報共有や検索、テンプレート機能による入力の効率化がメリットです。一方で、使用時は自分のIDでログインし、離席時は必ずログオフするなど情報管理のルールを守ることが重要です。
Q3.訪問看護師が記録を書くコツはありますか？
訪問看護では、多職種も読むことを意識し、誰でも理解できる表現で記録することが大切です。
ケアマネジャーやヘルパーとも情報共有するため、専門用語や略語はできるだけ避けましょう。また、訪問看護計画書や訪問看護報告書は法令にもとづいて作成する必要があります。
関連記事：訪問看護記録の書き方｜記録書Ⅰ・Ⅱ・Ⅲの違いや記入例、テンプレートを解説
看護記録の書き方の基本原則とルールを理解して適切な記録につなげよう
看護記録は、看護実践の一連の過程を記録し、ケアの継続性や安全性、看護の質を支える大切なツールです。客観的な事実を記載することや、記録ルールを守ることを意識すると、記録の質だけでなく業務の効率も向上します。
しかし、記録にかけられる時間や教育体制は職場によって異なります。記録の負担を減らし、患者さまと向き合う時間を増やしたい方は、働く環境を見直すことも選択肢の1つです。
訪問看護専門の求人サイトナスキャリ（NsPace Career）では、電子カルテの導入状況や教育体制なども確認しながら、自分に合った職場を探せます。ぜひ、一度ご覧ください。
＜参考サイト＞
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