看護記録SOAPの書き方｜例文つきでわかりやすく解説【テンプレートつき】
実習で記録が赤字だらけになった経験はありませんか？
申し送りで「何が言いたいの？」と聞き返されてしまったことはないでしょうか。
その原因の多くは、「書き方」ではなく「情報の整理の仕方」にあります。
看護記録で使われることが多いSOAP（ソープ）。
S・O・A・Pの4項目で情報を整理することで、看護判断の根拠をわかりやすく伝えられる記録様式です。
厚生労働省の資料でも経過記録の例として挙げられており、医療現場で広く活用されています。
この記事では、看護記録SOAPの基本や疾患別の例文、わかりやすく書くコツを解説します。S・Oデータの違いや、アセスメントのルールを知ることで記録時間を短縮でき、自分の看護に自信が持てるようになるでしょう。
看護記録SOAPの書き方とは？基本の意味と目的
看護記録SOAPとは、患者さまの状態を4つの項目（S・O・A・P）で整理して記載する方法のことです。まずは、S・O・A・Pそれぞれの役割を整理してみましょう。
下の表にまとめました。
| 項目 | 意味 | 書く内容 |
| S（Subjective） | 主観的情報 | 患者さまやご家族が話した言葉 |
| O（Objective） | 客観的情報 | 看護師が観察・測定した事実や数値、検査結果 |
| A（Assessment） | 評価・分析 | S・Oをもとにした看護判断、原因の分析、今後起こり得るリスクの予測 |
| P（Plan） | 計画 | 実施するケアや観察内容 |
看護記録SOAPを書く目的は、「患者さまがどのような状態で、看護師はどう考えて何をするのか」をチームで共有することです。日本看護協会は、看護記録について看護実践を証明し、継続性と一貫性を担保する重要な記録と位置づけています。
看護記録SOAPの書き方と例文
それぞれの項目に何を書くべきか、具体的に見ていきましょう。
- S（Subjective）の書き方｜主観的情報
- O（Objective）の書き方｜客観的情報
- A（Assessment）の書き方｜評価
- P（Plan）の書き方｜ケアの計画
SOAPは情報を整理するだけでなく、ケアの根拠を示す大切な記録です。正しい書き方を理解すると、チームでの情報共有がスムーズになり、ケアの質も向上します。
S（Subjective）の書き方｜主観的情報
| ・「リハビリテーションの後は、いつもより足がだるい感じがします」 ・「夜中に何度も目が覚めてしまって、しっかり寝た気がしません」 ・「退院しても、家で動けるか不安なんです」 |
患者さまの意欲や不安、痛みなどの訴えを中心に、話した言葉をそのまま書き留めます。
認知症や意識レベルが低下している状態などで本人の発言が難しい場合は、ご家族の言葉を「（妻）～と話す」のように補足して記載しましょう。
O（Objective）の書き方｜客観的情報
| ・右下肢に軽度の浮腫あり。下腿周径は右35cm、左33cm ・24時から2時の間に計3回のナースコールあり ・独歩にて10m歩行可能だが、ふらつきあり |
看護師が“実際に見た・測った・確認した”事実を記載します。
「たくさん」「少し」といったあいまいな表現は避け、数値や回数、具体的な動作で記載します。
また、「～と思われる」「～のようだ」といった推測表現はAに分類し、誰が読んでも同じ状況がイメージできるように書くことがポイントです。
A（Assessment）の書き方｜評価
| ・リハビリテーションによる一時的な筋疲労と循環不全が考えられ、下肢挙上と経過観察が必要 ・環境変化や不安から熟睡できておらず、活動意欲の低下につながる恐れがある ・精神的な不安とふらつきにより、転倒リスクが高い状態 |
SとOの情報を照らし合わせ、看護師としての分析や判断を書きます。
事実の繰り返しにならないよう、「なぜそうなっているのか」「今後どうなりそうか」などの根拠や予測を含めます。
現在の看護問題が解決に向かっているかどうかの評価も忘れずに記入しましょう。
関連記事：看護アセスメントの書き方！4つの手順と例文でわかりやすく解説
P（Plan）の書き方｜ケアの計画
| ・リハビリテーション後の下肢冷感・浮腫の観察。就寝前のクッションによる下肢挙上の実施 ・入眠前に傾聴を実施。医師へ報告し、指示を仰ぐ ・歩行時は介助または見守り |
「いつ」「誰が」「何を」するのか、具体的に記載します。観察（OP）、処置（TP）、指導（EP）の視点で整理すると、多職種で共有しやすく、実施漏れのない質の高い計画になります。
看護記録SOAPの書き方NG例
SOAP形式は看護記録の基本ですが、とくに実習中や新人時代など慣れないうちは項目ごとの役割が混ざってしまいがちです。NG例をチェックしてみましょう。
- Sに解釈を書く
- Oに感想を書く
- Aが短すぎる
- Pが抽象的になる
- コピペ感が強い文章になる
NG例に当てはまると、情報の正確さが欠け、チーム内での共有がうまくいかなくなります。相手に正しく伝わる記録を目指して、書き方のコツを確認しましょう。
Sに解釈を書く
| NG例）「痛そうにしている」 OK例）「痛くて動きたくない」と話す |
看護記録SOAPのSでよくあるNG例は、看護師の解釈を書くことです。実際に現場で起きた事例としては、「痛そう」「きつそう」と書いてしまい、先輩より「それは誰の言葉？」と指摘を受けるケースがあります。
Sには、患者さまが発した言葉をそのまま記載するのが原則です。「痛くて動きたくない」といった声を拾うことで、患者さまが自身の症状をどう捉えているかが伝わります。
Oに感想を書く
| NG例）ご飯をあまり食べていない OK例）主食は2割、副食は1割の摂取 |
看護記録SOAPのOでよくあるNG例は、看護師の感想や解釈を書くことです。私が取材したところ、感想を記録してしまい、申し送りをする際に「食事をあまり食べていませんって書いていたけど、どのくらい食べられなかったの？」と指摘されることもあるようです。
「あまり」は人によって基準が異なり、5割を少ないと感じる人もいれば、2割を少ないと感じる人もいます。具体的な行動や数値で記載することで、他職種が読んでも同じ状況をイメージでき、適切な判断につながります。
Aが短すぎる
| NG例）発熱あり。脱水に注意が必要。 OK例）術後の炎症により発熱が持続しており、水分摂取量も減少していることから脱水のリスクがある |
看護記録SOAPのAでよくある事例は、事実の繰り返しや抽象的な表現だけで終わってしまうケースです。これでは、看護師が何を根拠に、どう判断したのかが伝わりません。実習では「Aが弱い」「根拠がない」と赤字で修正されやすい部分でもあります。
SとOから導き出される「原因」「現在の状態」「今後のリスク」をセットで書くことが重要です。論理の流れを意識するだけで、記録の質は向上します。
Pが抽象的になる
| NG例）声かけをする、見守る OK例）不安軽減のため、訪室時に5分間傾聴する |
「いつ・誰が・何を・どのようにするのか」を具体的に書くことがポイントです。行動が明確であるほど、チームの看護の質は安定します。
コピペ感が強い文章になる
電子カルテでやりがちなのが、前日の内容をそのまま写してしまうことです。
これでは患者さまの日々の変化を見落とす原因になります。たとえ同じような病状が続いていても、昨日と比較して「痛みの強さが変わらない」「訴えの回数が減った」など、今の評価を書くことが重要です。
看護記録SOAPの例文【疾患別のテンプレート】
現場でよく遭遇するケースを想定したテンプレートです。自分の担当患者さまの状況に合わせて調整して使ってみてください。
- 発熱している患者さまのSOAPの例文
- 術後の患者さまのSOAPの例文
- 食事が進まない患者さまのSOAPの例文
- リハビリテーションをおこなう患者さまのSOAPの例文
例文を参考にすることで情報の整理がスムーズになり、理解しやすい看護記録が書けるようになります。
発熱している患者さまのSOAPの例文
| S：「体が熱くて、膝が痛いです」 O：BT38.2℃、P98回/分、顔面紅潮、軽度の発汗あり A：感染に伴う生体反応により体温が上昇している状態。発汗による脱水や高熱による体力消耗のリスクがある。 P：医師の指示に基づき解熱剤を投与し、投与後30分～1時間を目安に効果を確認。安楽のため氷枕を提供し、こまめな水分摂取を促す。 |
この例では、発熱によって生じている関節痛や発汗を組み合わせてアセスメントしています。熱があることだけでなく、発汗による脱水リスクや、体力の消耗という予測まで書くことがポイントです。
Pには、薬の使用だけでなく、冷却や水分補給といった看護独自の介入を盛り込みましょう。
術後の患者さまのSOAPの例文
| S：「傷が痛くて、怖くて動けません」 O：腹部手術後1日目。離床を促すが拒否あり。創部に異常な発赤や浸出液なし A：術後痛への恐怖心から安静を継続しており、術後イレウスや腸蠕動低下のリスクが高まる可能性がある。 P：離床30分前に鎮痛剤を使用し、痛みのコントロールを図る。腹部をクッションで固定するなどの方法を指導し、離床を援助する。 |
術後の記録では、痛みの緩和と合併症予防のための早期離床をどう両立させるかを明確に示す必要があります。鎮痛剤のタイミング調整や傷に響かない工夫など、具体的な解決策を提示することで、患者さまが安心してリハビリテーションに取り組めるようになります。
食事が進まない患者さまのSOAPの例文
| S：「お腹が空かないし、飲み込みにくい感じがする」 O：食事摂取量2割、咽頭に貯留感あり、食事中に軽度のむせ込みが見られる A：嚥下機能の低下により摂取が進まず、栄養状態の悪化や誤嚥性肺炎を起こすリスクがある。 P：食事形態をソフト食へ変更検討。STに評価を依頼する。 |
食欲不振の背景に、嚥下の問題が隠れていないかを分析した例です。「むせ込み」や「貯留感」といった観察事項を根拠に、誤嚥性肺炎というリスクに触れています。
計画では、看護師だけで完結せず、STへの依頼や食事形態の変更など、多職種連携を視野に入れた行動を示すと評価が高まります。
リハビリテーションをおこなう患者さまのSOAPの例文
| S：「リハビリテーションの後は少し疲れるけど、もっと歩けるようになりたい」 O：平行棒内歩行20m実施。終了直後P110回/分、SpO₂96%。 A：リハビリテーションへの意欲は高く、心肺機能の大きな逸脱もない。 P：リハビリテーション前後のバイタルサイン測定を継続。疲労感に合わせ、車椅子移動とし安全を確保する。 |
回復期において大切な意欲と客観的な負荷を評価しています。意欲と客観的な数値をセットでアセスメントし、病棟生活での具体的な安全策を計画することで、多職種が共通の認識を持ってリハビリテーションを支えられるようになります。
看護師がSOAPをわかりやすく書く3つのコツ
「何から書き始めればいいかわからない」という悩みは、書き方の順番や型を決めるだけで解消できる可能性があります。
- 先にOを整理する
- Aは「原因→状態→リスク」の順で書く
- テンプレートを活用する
これらのコツを押さえることで、記録にかかる時間を短縮でき、内容が正確に伝わるようになります。日々の業務の中で、少しずつ意識して取り入れてみましょう。
先にOを整理する
看護記録SOAPのAが進まないときは、まずはOを書き出すことに集中しましょう。バイタルサインや検査データ、観察した症状を箇条書きにするだけで、情報の全体像が整理されます。
事実が並ぶと、「基準値より高い」「昨日より増えている」といった変化が可視化されるため、それらを根拠としてAにつなげられます。
Aは「原因→状態→リスク」の順で書く
看護記録SOAPのAは、「原因：〇〇の影響→状態：現在△△である→リスク：今後□□の恐れがある」の構成で書くことがコツです。多くの看護師や実習生がAを苦手とするのは、考えを文章に整理できていないことが理由です。
この順序を守ると、論理的な一貫性が生まれ、読み手にとっても看護判断の根拠が明確になります。
テンプレートを活用する
現場でよく遭遇する「発熱」「痛み」「不眠」といった定型的なケースは、自分なりの「書き方の型」をテンプレート化しておきましょう。
ただし、病気や背景などにより、患者さまの状態は異なるため、テンプレートは記録をスムーズにするためのものとして使い、患者さまごとの変化を加えることが大切です。
関連記事：看護ケアとは？内容一覧と基本から具体例までわかりやすく解説【記録対応】
看護記録SOAPの書き方についてのよくある質問
看護記録SOAPについて、看護師や学生さんからよく聞かれる疑問をまとめました。
Q1：SOAPと看護過程の違いは何ですか？
看護過程は、アセスメントから評価までの全体の思考サイクルを指します。対して、SOAPは、そのプロセスの中で得られた情報や判断を、読みやすくカルテに記録するための書式です。
看護過程という流れの中で、患者さまの状態を簡潔にアウトプットするための道具がSOAPであると理解しましょう。
Q2：アセスメントが書けないときはどうすれば良いですか？
まずは「正常な状態や基準値」と「今の患者さまの状態」を比べてみてください。
そのズレがなぜ起きているのかを考えると、アセスメントしやすくなります。また、病態関連図を参考に、疾患が患者さまにどのような影響を及ぼすかを確認するのも有効です。
Q3：カルテによってSOAPの書き方は異なりますか？
情報の分類（S・O・A・P）という基本ルールは共通ですが、職場によって独自の決まりがある場合が多くあります。
「SとOをまとめて書く」「Aには看護診断名を添える」など、施設ごとのルールを確認しましょう。
まずは本記事のような「標準的な書き方」を身につけて、勤務先のルールに合わせて微調整していくのがスムーズです。
看護師がSOAPを書くときは例文や型を参考にするとわかりやすく書ける！
看護記録はチーム医療の要です。まずは例文や「原因・状態・リスク」の型を参考に、事実と判断をわけて書く練習を繰り返しましょう。
わかりやすい記録が書けるようになると、チームからの信頼が高まり、自分の看護にも自信が持てるようになります。
とくに、訪問看護では、限られた時間の中で利用者さまの状態を把握し、医師やケアマネジャーへ共有する力が求められます。SOAPを使って論理的に整理された記録は、そのまま信頼につながります。
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