看護アセスメントの書き方！4つの手順と例文でわかりやすく解説
「アセスメントに何を書けば良いのかわからない」「情報を書いただけと言われてしまう」
このような悩みは、多くの看護学生や新人看護師が一度は経験するものです。
実はその原因は、知識不足ではなく「考え方の整理の仕方」にあることがほとんどです。
看護アセスメントは、患者さまに必要な看護を導き出すための大切な思考プロセスです。
この記事では、看護アセスメントの書き方や、つまずきやすいポイント、フレームワークの活用法について、例文とともに解説します。書き方のコツをつかめば、記録作成の負担も軽減できます。
看護アセスメントとは患者さまの状態を分析・判断すること
看護アセスメントは、患者さまに関する情報を収集し、分析・評価することで、健康上の問題や課題を明らかにする過程です。
- 看護過程におけるアセスメントの位置づけ
- アセスメントは看護計画の土台になる
まずは、上記について確認していきましょう。
看護過程におけるアセスメントの位置づけ
看護過程は、次の5つの段階で構成されています。
- アセスメント：患者さまの情報を収集し、分析・評価する
- 看護診断：問題の原因を特定し、看護介入が必要な課題を明らかにする
- 看護計画：問題解決のための目標と具体的な計画を立案する
- 看護介入：計画にもとづいた看護ケアを実施する
- 看護評価：介入後の成果を分析・評価する
アセスメントは看護過程における最初の段階に位置づけられており、ここで収集・分析したことが、看護診断や計画立案、看護介入の基礎となります。
アセスメントは看護計画の土台になる
患者さまの訴えや観察結果を的確に解釈し、問題点を整理できれば、その患者さまにあった看護計画を立案できます。
厚生労働省の資料でも、アセスメント能力は「患者を生活者の視点で捉えたうえで患者の全体像を把握する力」として、看護師の基本となる資質であり、能力のひとつに位置づけられています。
看護アセスメントの書き方4つの手順
看護アセスメントは「状態 → 原因 → 強み → 今後の見通し」の順で考えると整理しやすくなります。
- 患者さまの反応や状態を記載する
- 反応を引き起こした原因や背景を考える
- 患者さまの強みや可能性を見つける
- 今後の経過や必要なケアを予測する
それぞれの手順について紹介します。
1.患者さまの反応や状態を記載する
まずは、患者さまの反応や状態を記載します。患者さまの訴え（主観的情報）と、観察・測定データ（客観的情報）の両方を盛り込みましょう。
主観的情報は、患者さまが訴える「痛い」「食欲がない」といった言葉による情報です。一方、客観的情報は、バイタルサイン、検査データ、表情の変化、皮膚の状態など、観察や測定によって得られる情報を指します。
たとえば「夜間に何度も目が覚めると訴えがあり、表情が疲れた様子である」というように、主観と客観を組み合わせて記載すると、患者さまの状態がより明確に伝わります。
2.反応を引き起こした原因や背景を考える
次に、患者さまの反応がなぜ起こったのか、その原因や背景を考えます。疾患や治療による影響だけでなく、生活背景や心理的な要因も関連づけてアセスメントしましょう。
例を挙げると、不眠の原因には「術後の疼痛がある」「入院環境に慣れていない」「家族のことが心配」など、さまざまな要因が影響します。カルテや看護記録、患者さまとの会話から情報を集め、原因を分析します。
3.患者さまの強みや可能性を見つける
アセスメントでは、問題点だけでなく、患者さまの強みにも注目してください。「家族が協力的である」「リハビリへの意欲がある」といった強みは、看護計画を立てる際に活かせるポイントになります。
強みを見つけることで、患者さまの力を活かした個別性のある看護につなげられます。たとえば「ご家族の協力が得られる」という状況であれば「退院後の生活指導にご家族を巻き込む」といった計画が立てられるでしょう。
4.今後の経過や必要なケアを予測する
現在の状態から今後起こりうるリスクを考え、必要になりそうな看護や観察ポイントを整理します。
「歩行時にふらつきが見られる」という状態であれば「転倒のリスクがある」と予測し「見守りや環境整備が必要」というケアの方向性を示せます。また、「疼痛が増強する」と予測できれば「定期的な疼痛評価と鎮痛薬の効果確認が必要」といった観察項目を挙げてケアできるでしょう。
関連記事：看護評価の書き方がわかる！例文・記入の流れ・注意点を解説
看護アセスメントを書く際に役立つフレームワーク
看護アセスメントを効率的に進めるために、いくつかのフレームワークが活用されています。代表的なものとして、次の3つを紹介します。
- SOAP
- ゴードンの11の健康機能パターン
- ヘンダーソンの14の基本的欲求
それぞれの特徴を理解しておきましょう。
SOAP
SOAPは、日々の記録や経過観察によく用いられる記録方法です。次の4つの要素で構成されています。
- S（主観的情報）：患者さまが発した言葉や訴え
- O（客観的情報）：観察や測定で得られたデータ
- A（アセスメント）：S・Oの情報を分析・評価した結果
- P（計画）：アセスメントにもとづく看護計画
SOAPは問題点を明らかにしやすく、医療チームのメンバーとの情報共有がスムーズになるというメリットがあります。
ゴードンの11の健康機能パターン
ゴードンの11の健康機能パターンは、患者さまを全人的に捉えるための枠組みです。次の11の領域にわけて情報を整理します。
- 健康知覚・健康管理
- 栄養・代謝
- 排泄
- 活動・運動
- 睡眠・休息
- 認知・知覚
- 自己知覚・自己概念
- 役割・関係
- 性・生殖
- コーピング・ストレス耐性
- 価値・信念
情報収集からアセスメントまで一貫して使えるため、実習や看護過程の展開でよく用いられます。各領域に沿って情報を分類することで、どこに問題があるのかが明確になり、看護診断につなげやすくなります。
ヘンダーソンの14の基本的欲求
ヘンダーソンの14の基本的欲求は、生活行動に焦点を当てたフレームワークです。以下の14項目で構成されています。
- 正常に呼吸する
- 適切に飲食する
- あらゆる排泄経路から排泄する
- 身体の位置を動かし、また良い姿勢を保持する
- 睡眠と休息をとる
- 適切な衣類を選び、着脱する
- 衣類の調節と環境の調整により体温を生理的範囲内に維持する
- 身体を清潔に保ち、身だしなみを整え、皮膚を保護する
- 環境のさまざまな危険因子を避け、また他人を侵害しないようにする
- 自分の感情、欲求、恐怖あるいは気分を表現して他者とコミュニケーションをもつ
- 自分の信仰にしたがって礼拝する
- 達成感をもたらすような仕事をする
- 遊び、あるいはさまざまな種類のレクリエーションに参加する
- 正常な発達および健康を導くような学習・発見をし、あるいは好奇心を満足させる
ヘンダーソンの14の基本的欲求は、患者さまの自立度を評価しやすく、日常生活援助につなげやすいという特徴があります。基本的欲求が満たされているかを確認することで、具体的な看護ケアの方向性が定まります。
看護アセスメントの書き方例文【事例別】
ここでは、事例を用いて看護アセスメントの書き方を紹介します。
- 慢性期患者さまの看護アセスメント例
- 術後患者さまの看護アセスメント例
上記2例をみていきましょう。
慢性期患者さまの看護アセスメント例
| 【患者情報】 70歳代男性、糖尿病教育入院中、HbA1c 9.2% 【アセスメント項目：健康知覚・健康管理】 健康管理状況は「血糖値が高いことは知っているが、自覚症状がないためとくに気にしていなかった」と話しており、入院前の定期受診は3か月に1回程度で、自己血糖測定もおこなっていなかった。また「食事制限は難しい」と話し、栄養指導に対しても「仕事が忙しくて続けられる自信がない」と消極的な発言が聞かれる。これらのことから、現時点では健康管理が十分とはいえない状況にあると考えられる。 この問題の原因には、健康状態への過信が影響している可能性がある。 「これまで大きな病気をしたことがない」という発言から、健康問題を深刻に捉えにくい状況にあったと考えられる。また「仕事が忙しく、食事に気を配る余裕がない」ことから、多忙な生活が影響していると推測される。 「妻から今回の入院を勧められた」ことや「娘が栄養バランスを考えた食事を提案してくれている」ことから、家族による健康管理への適切な助言が健康管理状況の強みになると考えられる。 このまま健康管理への意識の低い状態が続くと、退院後も血糖コントロールが不良となり、糖尿病合併症のリスクが高まる可能性がある。入院中の教育を活かし、自己管理能力を高める必要がある。 |
術後患者さまの看護アセスメント例
| 【患者情報】 60歳代女性、腹部手術後3日目 【アセスメント項目：活動・運動】 活動状況は「起き上がると傷が痛むと訴えがあり、ベッド上で過ごす時間が長い。離床を促すと「動きたくない」と拒否的な発言が聞かれる。バイタルサインは安定しており、医師からは離床許可が出ている。これらのことから、活動量が不足していると推測できる。 この問題の原因には、術後の創部痛があることと「動くと痛みが増すのではないか」という不安が考えられる。また「以前から運動習慣がなかった」ことも関係すると考えられる。 「リハビリの必要性は理解している」ことや「早く退院したい」という意欲があることから、回復への前向きな気持ちが活動状況の強みになるだろう。 活動量の不足が継続すると、筋力低下や血栓形成のリスクが高まり、回復が遅れることが考えられる。鎮痛薬の使用や段階的な離床計画により、安全に活動量を増やす必要がある。 |
看護アセスメントがうまく書けない理由
実習や新人時代、「何を書いても違うと言われる…」と悩む方は少なくありません。
その原因は、センスや経験不足ではなく、いくつかの共通したポイントにあります。以下の3つのポイントを確認してみましょう。
- 情報収集の段階で整理できていない
- 観察結果と解釈を区別できていない
- 「なぜそうなったのか」を掘り下げられていない
ポイントを押さえることを意識して書くと、アセスメントが上達していきます。
情報収集の段階で整理できていない
目的を意識せず情報を集めてしまうと、必要な情報が不足したり、逆に情報が多すぎて重要な点が見えなくなったりします。
情報収集の際は「何のために情報を集めているのか」を意識しましょう。たとえば、転倒リスクをアセスメントするのであれば、歩行状態、視力、服薬状況、住環境などに焦点を絞って情報を集めることが大切です。
観察結果と解釈を区別できていない
事実と考察が混ざっていると、記録が読みにくくなります。
具体例として「患者さまは食欲がなく食事量が少ない」という記載は、事実（食事摂取状況）と解釈（食欲がない）が混在しています。
「朝食の摂取量は3割程度。『食べたくない』との訴えあり」というように事実を記載し「このことから食欲が低下していると考えられる」と解釈をわけて書くことで、明確なアセスメントになります。
「なぜそうなったのか」を掘り下げられていない
表面的なまとめで終わってしまうと、適切な看護介入につながりません。
「なぜ？」を繰り返す思考を意識しましょう。
実際に、「食事摂取量が少ない」という状態に対して「なぜ食べられないのか？」と考えます。食欲がないからで終わらず「なぜ食欲がないのか？」とさらに掘り下げることで「疼痛がある」「心配事がある」「義歯が合っていない」など、具体的な原因が見えてきます。
評価されにくい看護アセスメントの特徴と改善策
ここからは、実際に多くの学生・新人がやってしまいがちなパターンを紹介します。
看護アセスメントとして不十分と判断されやすい書き方には、原因があります。
- 情報を並べただけの看護アセスメント
- 根拠のない推測で書かれた看護アセスメント
- 看護につながらない結論の看護アセスメント
上記のようなよくあるパターンを確認し、改善につなげましょう。
情報を並べただけの看護アセスメント
主観的情報と客観的情報を羅列しただけで、分析や解釈がない記録は、アセスメントとしては不十分です。
「血圧が高い」「顔色が悪い」「食事摂取量が少ない」と事実を並べるだけでは、どこに問題があるのかが伝わりません。
情報を整理し「これらの情報から、◯◯という問題があると考えられる」と示しましょう。
根拠のない推測で書かれた看護アセスメント
「〜と思われる」「〜の可能性がある」だけで終わっていると、説得力がありません。推測を記載する際は、その根拠となるデータや知識と結びつけることが必要です。
日本看護協会は、看護記録について「診療録と同様に法的証拠となり得る」としています。
看護アセスメントは「何を根拠に、どのように判断したのか」について、誰が見てもわかるように記載しましょう。
看護につながらない結論の看護アセスメント
アセスメントの目的は、看護計画の立案です。
「問題がある」と指摘するだけで終わらず「どのような看護が必要か」という視点でまとめることを心がけましょう。
たとえば「疼痛コントロールが不十分である」というアセスメントであれば「定期的な疼痛評価と鎮痛薬の効果確認、安楽な体位の工夫が必要」というように、具体的な看護の方向性を示すことがポイントです。
関連記事：電子カルテの使い方を看護師向けに解説！よくある書き方のミスと防止策
看護アセスメントについてのよくある質問
看護アセスメントについて、よくある質問に回答します。
Q1：情報収集と看護アセスメントの違いは何ですか？
情報収集では、患者さまの訴えやバイタルサイン、検査データなどを集めます。
一方、看護アセスメントでは、集めた情報を分析し「この患者さまにはどのような問題があるのか」「どのような看護が必要か」を導き出します。
たとえば「血圧160/90mmHg」という結果を得るのは情報収集ですが「この患者さまの普段の血圧は120/70mmHg程度であり、普段より血圧が高い。ストレスや疼痛の影響が考えられる」と解釈するのがアセスメントです。
Q2：精神科の看護アセスメントで注意すべき点はありますか？
精神科の看護アセスメントでは、言動の背景や心理状態を重視します。
患者さまの発言や行動を表面的にとらえるのではなく「なぜそのような発言や行動をとるのか」を考えましょう。
また、「不安そうに見える」ではなく「落ち着きなく歩き回る」「声が震えている」など、観察できる事実を記載したうえで、心理状態を推測する形にすると、より正確なアセスメントになります。
Q3：在宅の看護アセスメントで注意すべき点はありますか？
在宅の看護アセスメントでは、生活環境全体を含めた評価が重要です。
住環境の段差やトイレの配置、ご家族の介護力、地域資源の活用状況なども含めて分析しましょう。
訪問看護では、限られた訪問時間で効率的に情報収集する必要があります。優先順位をつけ、前回の記録や多種からの情報も活用することで、短時間でも的確なアセスメントが可能になります。
関連記事：訪問看護におけるフィジカルアセスメント
Q4：看護アセスメントが長くなり過ぎる場合はどうすれば良いですか？
すべての情報を記載するのではなく「今、この患者さまにとって何が一番重要か」を考えましょう。
また、フレームワークを使って整理することも効果的です。
ゴードンの11の健康機能パターンやヘンダーソンの14の基本的欲求を活用すれば、情報を体系的に整理できるため、記載内容がコンパクトにまとまります。
看護アセスメントは実践を重ねることで上達する
看護アセスメントは、日々の業務の中で実践を重ねることで、上達します。
最初はうまく書けなくても、先輩看護師のアセスメントを参考にしたり、フィードバックをもらったりしながら、継続的に取り組みましょう。
看護師としてのキャリアを積むなかで「もっと相手に寄り添ったアセスメントをしたい」と考える方には、訪問看護という働き方もあります。
訪問看護では、限られた情報の中で利用者さまの状態を総合的に判断する力が求められるため、アセスメントの力も高められます。
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＜参考サイト・文献＞
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