看護サマリーとは？書き方のポイントと転棟・退院・施設向け例文を紹介
「看護サマリーって、何を書けばいいの？」「必要な情報を漏れなくまとめたいけれど、作成に時間がかかってしまう」
このように悩む看護師は少なくありません。看護サマリーは、患者さまの情報を次の医療・介護施設へ引き継ぐ重要な書類です。記載内容が不十分だと、転棟や退院後のケアに必要な情報が伝わらず、患者さまに必要なケアを適切に実施できなくなります。
この記事では、看護サマリーの目的や記載項目、書き方のポイントを解説します。転棟・退院・施設入所時の例文も紹介するため、何を書けばよいか迷ったときに参考にでき、患者さまの情報を簡潔かつ正確にまとめられるようになるでしょう。
看護サマリーとは？
看護サマリーとは、患者さまの基本情報や入院中の経過、実施した看護、退院後に必要なケアなどをまとめた書類のことです。ここでは、看護サマリーの目的や必要になる場面などを紹介します。
看護サマリーを書く目的
看護サマリーを書くおもな目的は、患者さまの情報を次の医療・介護スタッフへ正確に引き継ぎ、切れ目のないケアにつなげることです。
入院中の患者さまが退院したり、転院・施設入所したりすると、担当する医療・介護スタッフが変わります。看護サマリーがあれば、これまでの病状や治療経過、実施していたケアなどを把握できます。
たとえば、認知機能の状態や食事・排泄の介助方法、服薬状況などが十分に伝わらなければ、退院後の生活で適切なケアをおこなえない可能性があります。
看護サマリーは、患者さまが療養する場所や担当者が変わっても、これまでの看護を次のケアへつなぐために重要です。
看護サマリーが必要になる場面
看護サマリーは、患者さまの療養場所が変わり、これまでの看護情報を次の医療・介護スタッフへ引き継ぐ必要がある場面で作成します。
| 場面 | おもな内容 |
| 退院 | 入院中の経過、退院後に必要なケア、注意点など |
| 転院・転棟 | 病状、治療経過、現在の看護上の課題など |
| 施設入所 | ADL、認知機能、医療的ケア、生活上の注意点など |
| 在宅療養への移行 | 退院後の生活で必要な医療、家族の支援状況など |
なお、看護サマリーの様式や記載項目は、医療機関や施設によって異なる場合があります。提出先が必要としている情報を確認し、重要な内容を簡潔にまとめることが大切です。
看護記録との違い
看護サマリーと看護記録は、どちらも患者さまの情報を記録するものですが、目的や記載する内容、使用する場面が異なります。
| 項目 | 看護サマリー | 看護記録 |
| おもな目的 | 次の療養先へ患者情報を引き継ぐ | 看護や患者さまの状態を記録する |
| 記載内容 | これまでの経過や現在の状態、今後のケアに必要な情報 | 観察内容、実施した看護、患者さまの反応など |
| 記載期間 | 一定期間の経過を要約 | 日々の看護実践を継続的に記録 |
| 使用場面 | 退院・転院・転棟・施設入所など | 日々の看護業務 |
| おもな読み手 | 次の医療・介護スタッフ | 現在の医療・看護チーム |
看護記録が日々の看護実践を記録するものであるのに対し、看護サマリーは、これまでの経過を要約し、次のケアに必要な情報を引き継ぐための書類です。
そのため、看護サマリーを作成する際は、看護記録の内容を写すのではなく、患者さまの現在の状態や今後のケアに必要な情報を選ぶ必要があります。
看護サマリーに書く内容
伝わりやすい看護サマリーを書くためには、記載すべき内容をしっかりと理解することが大切です。ここでは、看護サマリーに書くべき主要な項目を紹介します。
- 基本情報
- 既往歴と現病歴
- 日常生活動作の状況
- 処方薬
- 医療処置
- ご家族の情報
- 看護問題と実際のケア
- 病院や施設情報
- 作成者の情報
とくに、患者さまの既往歴や日常生活の状況など、個別の情報を詳しく書くことが大切です。
基本情報
看護サマリーには、まず患者さまの基本情報を書きます。
- 氏名
- 生年月日
- 性別
- 住所
- 連絡先
患者さまが誰であるのかをしっかりと把握するための情報であるため、間違いのないように注意してください。
また、看護サマリーに記載する個人情報（氏名・住所・連絡先など）は、必ず患者さまやご家族の同意を得たうえで取り扱いましょう。個人情報保護法や医療機関の規定に基づき、適切に管理することが必要です。
既往歴と現病歴
既往歴と現病歴を記載することは、現在の病状を理解するために重要です。
これまでの病歴や手術の有無、現在患っている病気や症状、治療経過などを詳しく書きます。また、今回の入院に至った経緯も時系列で記載することで、患者さまの健康状態を把握でき、病状に合ったケアができるようになります。
日常生活動作の状況
患者さまの日常生活動作の状況を記載することは、自立度を把握し、必要なケアを判断するために大切です。
具体的には、ご飯を自分で食べられるか、トイレに行けるか、お風呂に入れるかといったことを記録します。
患者さまが退院後どんな生活を送るのかを具体的にイメージでき、どのようなリハビリが必要かを考えるヒントにもなるはずです。
処方薬
患者さまの処方薬を記載することは、継続して内服してもらうために欠かせません。 現在、服用している薬の種類や量、服用回数、過去に服用していた薬の副作用などを詳しく書くことで、薬の重複や飲み忘れを防げます。
医療処置
患者さまが受けている医療処置も、看護サマリーに記載する重要な情報です。たとえば、以下のような内容を記載します。
- 吸引
- 経管栄養
- 在宅酸素療法
- インスリン注射
- 褥瘡処置
- ストーマ管理
- 膀胱留置カテーテルの管理
- 中心静脈カテーテルの管理
実施頻度や方法、使用している物品、処置時の注意点なども記載することが大切です。医療処置に関する情報が不足していると、退院後や転院先で適切に継続できない可能性があります。
ご家族の情報
看護サマリーでは、ご家族が患者さまをどう支えているかを記録します。
誰が中心となって患者さまを支えているか、介護の状況、ご家族同士の協力体制などを詳しく書くことで、ご家族への適切なサポートを考えられます。
また、患者さまの状態が急に変わったときや治療方針を相談したいときなど「誰に連絡すれば良いか」がすぐにわかるので、素早い対応につながるでしょう。
看護問題と実際のケア
看護問題と実際のケアを記載することは、患者さまの課題を解決するために、どのようなケアが提供されたのかを共有するために不可欠です。
入院中の看護問題と、それに対しておこなった具体的なケア、その結果を書きます。新しくケアを担当する看護師が、これまでのアプローチを理解でき、今後のケアに活かせるでしょう。
病院や施設情報
病院や施設情報を記載することは、患者さまがどこから来たのか、どのような環境でケアを受けていたのかを伝えるために必要です。
たとえば、病院名や入院期間、退院日などを書くことで、次に患者さまを診る看護師が、これまでのケアの状況を正しく把握できます。ケアが途切れることなく、患者さまは新しい環境でも安心して療養を続けられます。
作成者の情報
作成者の情報を記載することで、看護サマリーの内容について問い合わせがあった際に、誰に連絡すれば良いかがはっきりします。
作成者の氏名や連絡先などを記載することで、情報に不明な点があった場合でも、迅速に確認ができ、適切な対応につなげられます。
看護サマリーの書き方の例文
ここでは、看護サマリーの書き方がわかるように例文を紹介します。ただし、これらはあくまでも例文であり、病院や施設によって、書き方や書く内容が異なるため、自分の職場に合った看護サマリーになるように心がけてください。
病棟から転棟する際の例文
| ＜例文＞ 【基本情報】 氏名：〇〇 〇〇さま 生年月日：〇〇年〇〇月〇〇日（〇〇歳） 現住所：〇〇県〇〇市〇〇区〇〇 入院日：〇〇年〇〇月〇〇日 入院目的：誤嚥性肺炎 【既往歴・現病歴】 〇〇年〇〇月 高血圧症 〇〇年〇〇月 慢性心不全 現病歴：〇〇年〇〇月〇〇日に発熱と咳嗽で入院。 【看護問題と実際のケア】 看護問題：誤嚥リスク ケア：食事の際は、上体を30度〜45度起こし、ゆっくりと咀嚼を促しました。トロミ食で提供したところムセなく食事摂取できました。また、言語聴覚士に介入を依頼して、誤嚥性肺炎予防のための口腔ケアや体操を実施しました。 【退院に向けた今後の課題】 今後、経口摂取を継続していくためには、口腔機能の維持が不可欠です。食事をする際の姿勢を継続的にチェックし、必要に応じてリハビリテーションをおこなっていく必要があると考えられます。 |
退院する際の例文
| ＜例文＞ 【基本情報】 氏名：〇〇 〇〇さま 生年月日：〇〇年〇〇月〇〇日（〇〇歳） 現住所：〇〇県〇〇市〇〇区〇〇 入院日：〇〇年〇〇月〇〇日 退院日：〇〇年〇〇月〇〇日 【入院中の経過とケア】 看護問題：転倒リスク ケア：日中は転倒予防のために見守りや声かけを徹底しました。夜間はベッド柵を上げて、離床センサーを設置しました。転倒リスクへの意識を向上させるため、患者さまには転倒予防のためのパンフレットを配布しました。 【退院に向けた課題】 退院後も、ご自宅での転倒リスクを回避する必要があります。ご家族には、ベッド周りの環境を整えることや、夜間の見守りなどを継続していただくよう指導しました。 |
病院から介護施設に移る際の例文
| ＜例文＞ 【基本情報】 氏名：〇〇 〇〇さま 生年月日：〇〇年〇〇月〇〇日（〇〇歳） 現住所：〇〇県〇〇市〇〇区〇〇 入院日：〇〇年〇〇月〇〇日 退院日：〇〇年〇〇月〇〇日 入所先：〇〇介護施設 【既往歴・現病歴】 既往歴：高血圧、糖尿病 現病歴：〇〇年〇〇月〇〇日に脳梗塞を発症し、〇〇病院に入院。右半身麻痺が残る。 【看護問題と実際のケア】 看護問題：右半身麻痺による自立での歩行困難 ケア：車いすでの移動方法を指導しました。麻痺側の関節拘縮予防のため、リハビリテーションと関節可動域訓練を継続しました。排泄は、トイレ誘導と一部介助をおこないました。 【介護施設での今後のケアに必要な情報】 食事は、自助具を使用することで自立して摂取可能です。ただし、食事に時間がかかり、食事を進めていくなかで次第に飲み込みづらくなるため、見守りが必要です。入浴は、全介助であるため、車いすでの浴室への移動やシャワー浴の介助をおこなってください。 |
下記の記事では、高齢者看護で問題に挙がりやすい症状とケアのポイントを解説しています。看護サマリーを書く際の参考にしてみてください。
関連記事：高齢者看護で大切なこととは？3つのポイントとケアの心構え
看護サマリーの書き方と手順
看護サマリーは、患者さまの情報をすべて記載すれば良いわけではありません。次に担当する看護師が患者さまの状態や必要なケアを把握できるよう、重要な情報を整理して記載することが大切です。ここでは、看護サマリーを作成する基本的な手順を紹介します。
必要な情報を整理する
まずは、看護記録や診療録などを確認し、看護サマリーに必要な情報を整理します。
- 基本情報
- 既往歴・現病歴
- 入院中の経過
- ADL
- 服薬状況
- 医療処置
- 家族構成や支援状況
- 看護問題
- 退院後や転院後に必要なケア
最初から文章にまとめようとすると、必要な情報が抜け落ちたり、作成に時間がかかったりする可能性があります。まずは看護記録や医師記録などから必要な情報を集め、項目ごとに整理しておくとスムーズです。
時系列を整理する
患者さまの入院から現在までの経過を時系列で整理します。
入院に至った経緯や治療経過、症状の変化、実施した看護などを時系列に沿ってまとめると、患者さまの状態がどのように変化したのかを把握しやすくなります。
ただし、看護記録をそのまま時系列で書き写す必要はありません。患者さまの状態や看護内容に大きな変化があった出来事を中心にまとめることがポイントです。
継続看護に必要な内容を優先する
看護サマリーでは、次の療養先でケアを継続するために必要な情報を優先して記載します。
たとえば、ADLや認知機能、食事・排泄の状況、家族の支援状況などは、退院後の生活や必要なケアを考えるうえで重要な情報です。一方で、現在のケアに影響しない過去の情報を詳しく書きすぎると、重要な内容が埋もれてしまいます。
「次の担当者が、この情報を知ることでどのようなケアにつなげられるか」を意識して、必要な情報を選びましょう。
医療処置・注意点を記載する
患者さまが継続して受ける医療処置や、ケアをする際の注意点も記載します。
たとえば、吸引や経管栄養、在宅酸素療法などをおこなっている場合は、処置の内容や頻度、実施時の注意点をまとめます。また、転倒リスクや誤嚥リスク、アレルギー、認知機能の状態などケアの際の注意すべき点も記載しましょう。
「医療処置あり」とだけ記載するのではなく、どのような処置を、どの程度の頻度でおこない、どのような点に注意する必要があるのかまで記載すると、次の担当者が実際のケアをイメージしやすくなります。
看護師長に最終確認を依頼する
看護サマリーを書き終えたら、内容に誤りや不足がないか確認します。
とくに、患者さまの基本情報や病歴、医療処置の内容、退院後に必要なケアなどは、誤りがあると継続看護に影響する可能性があります。必要に応じて看護師長に最終確認を依頼し、以下の点を確認してもらいましょう。
- 患者さまの基本情報に誤りがないか
- 病状や治療経過が正しく記載されているか
- 医療処置や注意点に抜けがないか
- 次の療養先に必要な情報が記載されているか
- 個人情報の取り扱いに問題がないか
最終確認を受けたうえで、提出先や次の担当者が必要とする情報が過不足なく記載されているかを確認し、看護サマリーを完成させましょう。
伝わりやすい看護サマリーにするコツ
伝わりやすい看護サマリーを作成するには、いくつかのコツがあります。ここでは、とくに意識すべきポイントを紹介します。
- 看護サマリーを書く目的を理解する
- 専門用語ばかりにならないようにする
- 「5W1H」で状況を整理する
- 患者さまの最新情報を記載する
これらのコツを意識して看護サマリーを作成すれば、次にケアをする看護師に患者さまの情報が正確に伝わります。
看護サマリーを書く目的を理解する
看護サマリーを書く目的は、患者さまの情報をしっかりと伝え、継続したケアを可能にすることです。
「この患者さまが退院後に困らないようにするためには、どのような情報が必要か？」という視点を持って作成しましょう。退院後の生活をイメージして書くことができ、本当に必要な情報を盛り込めます。
| ＜NG例＞ 歩行可能 ＜OK例＞ 杖を使用し、見守りで病棟内を歩行可能。長距離歩行では疲労がみられる |
専門用語ばかりにならないようにする
看護サマリーは、専門用語ばかりにならないようにすることが大切です。なぜなら、次にケアをする看護師が、必ずしも同じ専門分野とは限らず、未経験の領域の専門用語は、看護師でもわからないことが少なくないからです。
たとえば「ギネ（婦人科）」「AMI（急性心筋梗塞）」といった略語や専門用語は、正式名称を添えて説明しましょう。医師や看護師だけでなく、理学療法士や介護士などほかの職種の人にも内容が伝わりやすくなり、質の高いケアにつながります。
| ＜NG例＞ AMIで緊急バイパス術 ＜OK例＞ 急性心筋梗塞で緊急バイパス術 |
「5W1H」で状況を整理する
看護サマリーを書く際は「5W1H」で状況を整理することが大切です。5W1Hを意識することで、情報が整理され、具体的でわかりやすい文章を作成できるからです。
患者さまが転倒した場合「いつ（When）、どこで（Where）、誰が（Who）、何を（What）、なぜ（Why）、どのように（How）」という視点で事実を整理してみてください。
これにより、状況が正確に伝わるため、安全にケアを進められるでしょう。
| ＜NG例＞ 夜間に転倒あり ＜OK例＞ 6月10日23時頃、病室内でトイレへ向かう際に転倒。ベッドから離れる際にふらついたと本人は話している。外傷はなく、バイタルサインに大きな変化なし。 |
患者さまの最新情報を記載する
看護サマリーを作成する際は、患者さまの最新情報を記載することが大切です。
というのも、患者さまの状態は日々変化するため、新しい情報を共有することが、安全なケアを継続するために不可欠だからです。
一例として、退院直前の検査データや患者さまの精神状態の変化、新しく見つかった課題などを記載します。情報が古いことによるケアの遅れや、ミスを防ぐことができます。
| ＜NG例＞ 入院時より食欲低下あり ＜OK例＞ 入院時は食事摂取量5割程度だったが、現在は8割程度まで改善している。退院前日も食事摂取量8割で、嘔気・嘔吐はみられない。 |
急性期・回復期・介護施設・訪問看護で書く内容の違い
看護サマリーに記載する基本的な情報は共通していますが、患者さまが移る先によって、重点的に記載する内容は異なります。
| 移行先 | 記載する内容 | 記載例 |
| 急性期病院 | 入院に至った経緯、診断名、治療経過、検査結果、現在の症状、医療処置 | 入院時の症状、手術内容、術後の経過、点滴・ドレーン管理など |
| 回復期病院 | 急性期の治療経過、ADL、リハビリの進捗、残存する症状、退院後の課題 | 歩行能力、食事・排泄状況、リハビリの実施内容、今後の目標など |
| 介護施設 | ADL、認知機能、食事・排泄状況、服薬、生活習慣、家族の支援状況 | 食事形態、移動方法、認知症の症状、夜間の様子、必要な介助など |
| 訪問看護 | 在宅で必要な医療処置、病状、服薬、ADL、家族・介護力、療養上の注意点 | 褥瘡処置、吸引、在宅酸素療法、血糖管理、家族による介護の状況など |
提出先が必要とする情報を意識して、必要な情報をまとめましょう。
看護サマリーについてのよくある質問
ここでは、看護サマリーについてのよくある質問に回答します。疑問を解消して、自信を持って看護サマリーの作成に取り組みましょう。
Q1：看護サマリーは封筒に入れて渡す必要がありますか？
看護サマリーを封筒に入れて渡すかどうかは、提出先の施設や医療機関のルールによって異なります。
封筒に入れる場合は、表面に「看護サマリー在中」などと記載し、宛先や患者さまの氏名を明記します。FAXや電子データで送付する場合も、送信先や宛名を間違えないよう注意しましょう。
Q2：新人看護師が看護サマリーを書いても良いですか？
新人看護師が看護サマリーを書いても問題ありません。
サマリーを作成する過程で、患者さまの入院から退院までを振り返り、プロセスを体系的に理解できるためです。
しかし、新人看護師はまだ経験が浅いため、先輩看護師や指導者に確認してもらいながら書くことで、抜け漏れがなく、正確な情報を記載できるでしょう。
Q3：医療処置はどこまで書けば良いですか？
看護サマリーの医療処置は、移行先の看護師や医療職が継続して安全にケアをおこなうために必要な情報を、以下のように記載します。
- 処置の内容
- 実施する頻度やタイミング
- 使用する物品や薬剤
- 実施時の注意点
- 患者さまの反応や状態
- 家族が実施できる処置の範囲
ただし、看護サマリーはすべての処置内容を詳細に記載する書類ではありません。処置の手順書や診療情報提供書など、別の書類で確認できる情報まで重複して記載する必要はないでしょう。
看護サマリーはケアを継続するために必要！相手に伝わるように心がけよう
看護サマリーは、患者さまの命と安全を守り、継続した質の高いケアを提供するために不可欠なものです。
看護サマリーを作成する過程で、患者さま一人ひとりの個性や人生背景、これまでの看護ケアを深く理解できます。それは、看護師としてのスキルを向上させ、自信を持つことにもつながるでしょう。
「相手に伝わる」ことを意識して、丁寧に看護サマリーを作成することが大切です。
もし「一人ひとりとじっくり向き合いたい」「患者さまの生活を支える看護がしたい」と考えているなら、訪問看護という働き方も選択肢の1つです。訪問看護に特化した求人サイト「ナスキャリ（NsPace Career）」では、あなたの希望に合った求人を見つけ、新しい働き方をサポートします。
＜参考サイト・文献＞
SNSシェア
ナスキャリナビ 編集部 「ナスキャリナビ」は、訪問看護ステーションへの転職に特化した求人サイト「ナスキャリ」が運営するメディアです。訪問看護業界へのキャリアを考えるうえで役立つ情報をお届けしています。
